鼹鼠儿科前沿

每一对脑神经都可通过特定的感觉或运动检查对其功能加以判断。对婴儿的检测通常是通过观察其特定的运动和反应来进行的,相对不可靠,需要反复观察。

(一)嗅神经
检查婴幼儿时,可利用牙膏、香精、橘子等有香气的物品置于患儿的鼻孔下,通过表情观察判断其嗅觉。年长儿可用松节油、肥皂、茶叶等轮流置于一侧鼻孔下,压闭另一侧鼻孔,让患儿说出其嗅到的气味的物品名称,检测其有无一侧或双侧嗅觉丧失。
(二)视神经
1.视觉 胎龄28周以上的新生儿即能睁眼并对强光有闭眼反应。胎龄37周以上时可将头转向光源。1个月的婴儿仰卧位时眼球可随摆动的红色圆环(直径大于 8cm)转动 90°(左、右各45°),3个月婴儿可达 180°(左、右各 90°)。
正常新生儿可引出“娃娃眼反应”(dolls eyeresponse),检查时扶儿童头呈正中位,然后缓缓将头向左右旋转,这时眼球不随头转动,给人的印象是眼球向转头的相反方向运动。正常情况在生后10天以内可以见到,当注视出现时,此反应消失。
将黑白相间的窄条纹涂在转动的鼓上能引发视动性眼震,即与鼓或条纹运动方向相反的眼球快速震颤,如出现则说明有皮质性视觉。
对于婴儿可通过观察其伸手获取不同大小物体的行为,来检测其视力。4岁以上儿童可用视力表，确定其视力。若不能看清最大的目,则令其在一定距离辨认检查者的手指(数指、手动),记录可辨别手指的距离。如不能辨别手动,则用手电简检查患儿有无光感。
2.视野 5~6个月以上儿童可做此检查,但很粗略,检查时不蒙眼,扶儿童呈坐位,家人在儿童前方逗引儿童,检查者站在儿童后方,用两个颜色、大小相同、不发声的物体从儿童背后缓缓移动到儿童视野内,左右移动的方向及速度尽量一致。若儿童视野正常,就会先朝一个物体去看,面露笑容,然后再去看另一个,同时用手去抓。若多次试验儿童只看一侧物体,可能对侧视野缺损。检查年长儿时,检查者与患儿相距 60cm,面对面坐着,双方均遮挡一侧眼睛,如检查右眼时,遮挡患儿的左眼和检查者的右眼,患儿的右眼注视检查者的左眼,检查者用手指,由颞上、颞下、鼻上、鼻下从外周向中央移动,当患儿觉察手指出现的瞬间,立即告知,如检查者视野正常,患儿与检查者比较,判断其有无视野缺损。3.眼底检查 在昏暗的房间里进行,嘱患儿两眼直视前方,检查右眼时,检查者在患儿的右侧,右手持检查镜,用右眼观察眼底,检查左眼时则相反。观察的内容包括视乳头、黄斑、视网膜正常视盘为粉红色,视盘苍白提示可能有视神经萎缩。视盘边缘模糊伴视杯和静脉搏动消失见于视乳头水肿,正常婴儿的视乳头由于小血管发育不完善而颜色稍苍白,不可误诊为视神经萎缩。有严重屈光不正(远视)时,视乳头边缘可稍模糊,易与视乳头水肿相混。黄斑部“樱桃红”斑点见于溶酶体病,如神经节脑苷脂病、尼曼-皮克病。脉络膜视网膜炎,视网膜似“胡椒粉撒在红色桌布上”。视网膜色素变性可见于包括线粒体病在内的多种神经变性病。
(三)动眼、滑车、外展神经
此3对脑神经支配眼球运动及瞳孔反射。检查时注意:①眼裂与眼睑:眼睑有无下垂,双侧是否对称。②眼球:有无外突或内陷,眼球各方向运动有无受限,是否有复视,复视时眼球的位置,遮挡一眼复视是否消失,有无眼球震颤,如有则观察是水平性垂直性还是旋转性眼震,有无钟摆样眼震,不规则的眼球阵挛。③瞳孔:观察瞳孔的大小与形状;行对光反射检查,检查者右手持手电简从侧面照射一侧瞳孔,左手立于双眼之间,光线照射侧瞳孔缩小,为直接对光反射,另一侧瞳孔缩小,为间接对光反射;辐辏与调节反射:嘱忠儿注视 30cm 处检查者的示指检查者快速移动示指至患儿鼻根,患儿双眼内聚为辐辏反射,双侧瞳孔缩小为调节反射(视频01直接对光反射迟钝和视频 02直接对光反射消失)。眼睑下垂常见于重症肌无力和线粒体病。眼外肌的瘫痪会导致眼球在静息状态下发生偏斜,向外下偏斜为下斜肌麻痹(动眼神经支配),向外侧偏斜为内直肌麻痹(动眼神经支配),向上偏斜为下直肌麻痹(动眼神经支配),向内下偏斜为上直肌麻痹(动眼神经支配),向外上偏斜为上斜肌麻痹(滑车神经支配),向内偏斜为外直肌麻痹(外展神经支配)。眼球上下运动障碍见于尼曼-皮克病C型。动眼失用见于 Joubent 综合征、动眼失用-共济失调综合征等，表现为眼球追随移动的物体延迟,伴代偿性甩头动作。6岁以内发生的严重视力障碍都可见钟摆样眼震,先天性眼震出生即有,有些家族性眼震则在1个月后才发生,表现为钟摆样,或有快慢相,快相与注视的方向一致。小脑病变所引起的眼震快相与注视方向一致,向病灶侧注视时眼震更明显。眼球阵表现为在水平位、垂直位或旋转位上突然暴发的无规则的眼球运动,见于眼球阵挛-肌阵挛综合征,需注意有无合并神经母细胞瘤。瞳孔缩小伴上脸下垂眼球内陷和无汗症,见于同侧的 Hormer 综合征。-侧视神经病变可致同侧直接与对侧间接对光反射消失,一侧动眼神经病变,可致同侧的直接与间接对光反射消失。
(四)三叉神经
运动纤维支配咀嚼肌。嘱患儿做咀嚼运动,触摸咬肌和颞肌力量的强弱、有无萎缩;观察张口时下颌有无偏斜。
感觉纤维司面部感觉,分别由三叉神经眼支、上颌支、下颌支传人。用针、棉絮、冷热水检查面部的痛觉、触觉、温度觉,两侧对比,根据感觉障碍的分布,判断是三叉神经的周围性感觉障碍还是核性感觉障碍。
反射包括角膜反射和下颌反射。角膜反射:嘱患儿向斜上方注视,检查者用捻成细束的棉絮由眼角方向轻触患儿的角膜,出现瞬目动作为阳性反应。避免碰触到睫毛、巩膜。其传人神经为三叉神经的眼支,传出神经为面神经。下颌反射见深反射部分
(五)面神经
运动神经支配面部表情肌,观察鼻唇沟深浅及微笑时面部表情,皱眉、闭眼、露齿时左右是否对称。由于下部面肌只受一侧(对侧)大脑皮层支配,而上部面肌受双侧支配,所以在核上性面神经麻痹时只见口角歪斜、鼻唇沟变浅,眼裂改变不大,额纹正常而核下性面神经麻痹时所有表情肌瘫痪,病变同侧额纹变浅,闭眼无力、口角歪斜、鼻唇沟变浅。
面神经司舌前 2/3区域的味觉,检查时嘱患者伸舌,用棉签薩糖、盐、醋、奎宁涂于舌前缘的一侧然后涂于另一侧舌前缘对称的位置,检查患儿是否能辨别出味道。
(六)听神经
听神经包括耳蜗神经和前庭神经。耳蜗神经司听力,新生儿对声音反应可表现为眨眼、活动停止、终止啼哭或突然啼哭。检查婴儿听力时可用揉纸的声音,在儿童视野外距外耳 45cm 处揉纸作响。4个月以后的儿童,头可转向声音的一侧。较大儿童可用音叉鉴别是传导性耳聋还是神经性耳聋,可做 Rinne 试验及 Weber 试验。
1.Rimne 试验 振动的音叉放在耳后乳突上,当听不到声音时立即将音叉移到外耳道口外,正常时又可听到声音,即气传导大于骨传导,若此时听不到声音,表示传导性耳聋。
2.Weber试验 将振动的音叉放在额部或头顶正中,正常人两耳听到的声音相等,感到声音在正中。传导性耳聋时声音偏向病侧,一侧神经性耳聋时,声音偏向健侧。
前庭神经与躯体平衡、眼球运动、自主神经调节等有关,前庭神经损害时可有平衡障碍,表现为步态不稳,身体向患侧倾倒,还可见眼震。前庭功能检查年长儿可做“转椅试验”婴幼儿检查时,检查者两臂伸直,持儿童腋下呈直立位,面向检查者,此时检查者在数秒钟内原地旋转 3~4 圈(儿童也同时旋转)正常儿童在旋转时出现眼震。前庭神经或脑干病变时,不能引起眼震,前庭器官或前庭神经兴奋性增强时,眼震持续时间延长。
(七)舌咽、迷走神经
舌咽神经及迷走神经作用密切,同时检查。其运动神经负责吞咽功能和软腭的运动,损害时可表现为吞咽困难、声音嘶哑、鼻音等现象。可检查双侧软腭的活动度,悬雍垂是否居中,一侧舌咽、迷走神经麻痹时,该侧软腭变低,发“啊”音时,患侧软腭不能上提或运动减弱,悬雍垂偏向健侧。
感觉功能检查可用棉签轻触软腭、咽后壁检查一般感觉,舌后1/3的味觉检查同面神经的味觉检查咽反射检查见浅反射部分。
在急性延髓麻痹(又称“球麻痹”)时,表现为舌咽、迷走及舌下神经麻痹,咽反射消失,并可有呼吸及循环功能障碍,称为“真性球麻痹”。当病变在大脑或脑干上段时,由于双侧锥体束受累,也有吞咽软腭及舌的运动障碍,但咽反射不消失,下颌反射亢进,此时称为“假性球麻痹”。两者需注意鉴别。
(八)副神经
副神经主要支配胸锁乳突肌及斜方肌上部。检查者嘱患儿转头、耸肩,并施以阻力,检查胸锁乳突肌和斜方肌的肌力。斜方肌瘫痪时,患侧耸肩无力，举手不能过头,一侧胸锁乳突肌瘫痪时,头不能向对侧转动,双侧胸锁乳突肌无力时,则头不能保持直立。
(九)舌下神经
舌下神经支配舌肌的随意运动。检查时观察舌静止状态时的位置,有无萎缩,肌束震颤,伸舌是否居中。舌下神经周围性病变时舌肌萎缩,肌束震颤,伸舌时舌尖偏向患侧,核上性病变时,伸舌偏向健侧,无舌肌萎缩和肌束震颤。