鼹鼠儿科第一线

适用场景：突发一侧上下肢、伴 / 不伴面部无力，起病数分钟～数天；核心原则：先排除危及生命的血管、感染、炎症性脑病，再考虑偏头痛、惊厥后麻痹等良性发作性疾病。
按临床紧急程度分层整理，附关键识别要点，贴合儿科急诊思路。
一、急症、必须第一时间排查（高危、可致残致死）
1. 儿童动脉缺血性卒中（儿童卒中）
起病：数分钟达高峰；安静或活动中均可起病；部分前驱有咽痛、水痘、外伤、颈部扭动（夹层诱因）
表现：单侧肢体无力、偏身麻木、面瘫、构音障碍、复视；可伴头痛、呕吐
高危线索：颈动脉 / 椎动脉夹层（头外伤、剧烈转头）、先心病、血管病、凝血异常、镰状细胞贫血
检查：头颅 MRI+DWI（发病数小时即可阳性）+MRA；凝血、心电图、心超
2. 颅内出血（脑实质出血、硬膜下 / 硬膜外出血、蛛网膜下腔出血）
起病：突发无力，常伴剧烈头痛、反复呕吐、意识进行性下降、嗜睡、抽搐
诱因：外伤、血管畸形、血友病、血小板减少
首查：头颅 CT 快速识别出血
3. 急性播散性脑脊髓炎 ADEM
典型前驱：病毒感染 / 疫苗接种后数天～2 周
特点：亚急性进展（数小时～数日逐渐加重），不单是偏瘫，常合并意识改变、共济失调、颅神经麻痹、惊厥；可发热
MRI：双侧多发皮层下、白质脱髓鞘病灶；脑脊液可轻度炎症
关键区分：偏瘫性偏头痛症状完全可逆、数小时消退；ADEM 无力持续更久，多遗留影像学病灶
4. 病毒性脑炎 / 自身免疫性脑炎
前驱发热、呼吸道 / 消化道感染；持续发热、精神差、嗜睡、躁动、反复惊厥
可出现局灶偏瘫、肌张力异常、失语；脑脊液可见细胞数升高
单纯疱疹脑炎常累及颞叶，易伴癫痫、精神症状
5. 颈动脉 / 椎动脉夹层
儿童重要卒中病因！头颈部轻微外伤、剧烈运动、长时间扭头后诱发；颈痛、头痛 + 急性偏瘫；MRA / 高分辨血管壁成像确诊。
二、发作性、大多预后良好（易与卒中混淆，重点和偏瘫性偏头痛区分）
1. 偏瘫性偏头痛（HM）【你重点关注疾病】
ICHD-3 要点回顾
≥2 次刻板发作；先兆渐进扩散（麻木→无力）
单侧肢体无力可持续 5 min～24 h（区别普通先兆偏头痛≤60 min）
无力出现后 60 分钟内出现搏动性头痛；畏光畏声恶心；部分患儿头痛轻微甚至无头痛
诱因：感染发热、轻微头外伤、睡眠不足、应激
特点：所有症状完全恢复，不留后遗症；发作间期头颅 MRI 正常
陷阱：急性期少数可见短暂 DWI 皮层信号，极易误诊脑梗死；发热诱发时极易被当成脑炎
2. Todd 麻痹（惊厥后偏瘫）
先有局灶性惊厥 / 一侧肢体抽搐，抽搐停止后出现同侧肢体无力
持续数十分钟至数小时，自行完全缓解
关键时序：抽搐在前，无力在后；无前驱渐进性麻木先兆（和 HM 不同）
脑电图常可见局灶放电
3. 短暂性脑缺血发作 TIA
突发偏瘫，症状＜24 小时完全缓解；DWI 无梗死灶。
⚠️儿童 TIA 属于卒中预警，不能当作良性事件，必须全面筛查血管、心脏、凝血，很大概率后续发生脑梗死。
三、其他可表现单侧肢体无力疾病
1. 功能性（心因性）神经症状障碍
无力不符合解剖分布；查体发现不一致体征（ Hoover 征等）；情绪应激诱因；影像学、脑脊液、电生理全部正常；症状波动大。
2. 脊髓病变（易被误判中枢偏瘫）
脊髓半切综合征：单侧肢体无力，但伴随同侧深感觉障碍、对侧痛温觉缺失；常有背痛；无力自下肢起病多见；无脑干、颅神经症状。
3. 颅内占位、脑脓肿
无力缓慢进展（数天～数周），伴持续性头痛、晨起呕吐、视乳头水肿；不是 “急性突发”；CT/MRI 可见占位病灶。
4. 周围神经病变（极少单纯单侧肢体无力，容易鉴别）
如臂丛神经损伤：仅单侧上肢无力，无面部、下肢受累；有产伤、牵拉外伤史；无脑干症状。
四、极简鉴别流程图思路（儿科急诊实用）
患儿 急性单侧肢体无力
第一步：有无意识下降、持续呕吐、反复抽搐、持续发热、外伤史
→ 优先 CT 排除出血；随后 MRI+DWI+MRA 区分卒中 / ADEM / 脑炎
第二步：时序询问
✅先抽搐→后无力 → 高度考虑 Todd 麻痹
✅麻木渐进扩散 →单侧无力→随后头痛、数小时完全恢复、反复类似发作 → 警惕偏瘫性偏头痛
✅感染后数天缓慢加重、精神变差、多部位神经受累 → ADEM / 脑炎
✅数分钟顶峰、无缓解趋势 → 高度警惕缺血性卒中 / 动脉夹层
重要警示
单次发作，绝对不能确诊偏瘫性偏头痛！
首次急性单侧无力，一律先排除结构性、血管、炎症疾病，不优先诊断 HM。
五、关键鉴别对照表（偏瘫性偏头痛 VS 儿童卒中 VS ADEM VS Todd 麻痹）