鼹鼠儿科第一线

脊柱侧凸，即脊柱的横向弯曲，是一种在各种情况下都会发生的结构性改变。在快速生长期间，曲率的进展会导致显著的畸形，这可能伴随着心肺功能的损害。

青少年特发性脊柱侧凸(AIS)的治疗和预后将在这里进行综述。临床特征，诊断和初步评估分别讨论。

术语 — AIS为Cobb角≥10°的脊柱侧凸(图片1)，发病年龄≥10岁，且无潜在病因(如先天性、神经肌肉性、综合征性)。

进展风险 — AIS进展的风险对管理有影响。然而，不可能完全准确地预测哪些曲线会前进，哪些不会。

临床预测因素 — 大约三分之二骨骼发育不成熟的患者在骨骼发育成熟前出现弯曲.自然史研究表明，进展的幅度在下列情况下增加:

●小于12岁的患者

●女孩与男孩相比

●绝经前与绝经后女孩的比较

●初始Cobb角≥20°的曲线，与年龄无关

●双胸曲线与非胸曲线的比较

●Risser级或1级与Risser等级≥2相比

在一项对123例特发性脊柱侧凸和Cobb角< 50°的骨骼未成熟患者(平均年龄14岁)的回顾性研究中，这些患者在没有接受治疗的情况下随访至骨骼成熟，在诊断时测得的平均曲线为33 °(范围10-49 °),在骨骼成熟时测得的平均曲线为49 °(范围12-97 °)2].曲线进展如下:

●<5° in 32 percent

●68%的人≥5

●34%的人超过10岁

●18%的人超过20岁

●只有8%的人超过30岁

基因测试 — 我们不使用基因测试(即AIS预后测试[AIS-PT]，以脊柱侧凸为名销售)来评估脊柱侧凸进展的风险。AIS是一种复杂的疾病，似乎是由多个基因位点和环境的相互作用引起的，但这些相互作用的细节尚未完全了解.AIS-PT价格昂贵(约2950美元)，且结果仅适用于某些白种人患者.(参见“青少年特发性脊柱侧凸:临床特征、评估和诊断”，病因学部分.)

AIS-PT是一种算法，用于预测9至13岁骨骼发育不成熟的高加索青少年脊柱侧凸进展至Cobb角> 40°的风险，这些青少年的Cobb角在10°至25°之间13].它既不肯定也不否定AIS的诊断。该算法结合了初始Cobb角和基于唾液的DNA测试，用于53个严重脊柱侧凸进展的遗传标记。这些遗传标记是在尚未发表的病例对照全基因组关联研究中发现的.

在一个包含91名患者的独立队列中，对其进展风险进行了临床评估(包括Cobb角和Risser征)和AIS-PT评估，风险分层根据评估方法而变化，临床评估将更多患者归类为高风险(47%对9 %), AIS-PT将更多患者归类为低风险(36%对2 %)[14].这表明AIS-PT在确定进展风险方面可能不同于传统的临床预测指标。然而，没有对队列进行纵向随访以确定风险分类的有效性。

在对126名AIS和Cobb角在10°至25°之间的高加索患者进行回顾性研究中，对AIS-PT进行了独立评估，这些患者接受了AIS-PT测试，并通过临床和影像学随访至骨骼成熟[15].平均AIS-PT评分在有和没有弯曲进展到> 40°或脊柱融合的患者之间没有差异；具有高风险和低风险AIS-PT评分的患者之间的曲线进展也没有差异。在其他人群中进行的独立研究也未能复制AIS-PT中使用的遗传标记与曲线进展之间的关联.

AIS-PT在独立队列中缺乏验证可能与测试人群的差异、遗传变异有关，或失访非进展性脊柱侧凸患者.在这些问题解决之前，我们将继续使用临床预测指标而不是AIS-PT来预测AIS患者的进展风险。

转诊指征 — AIS患者向骨科医生转诊的指征因地域而异。我们建议推荐骨科医生的适应症包括:

●在体重指数(身体质量指数)< 85的患者中，用脊柱侧弯仪测量的躯干旋转角(ATR)≥7°泰国(Thailand)身体质量指数≥85的患者百分位数或ATR ≥5泰国(Thailand)百分位

●12-14岁青春期前女孩或男孩的Cobb角在20-29°之间

●任何患者的Cobb角> 30°

●任何患者的Cobb角进展≥5°

患有特发性脊柱侧凸且进展风险低的青少年(例如，月经初潮后的女孩；年龄≥15岁的男孩)可以由他们的初级保健提供者随访，如果提供者愿意这样做的话。然而，如果患者或父母有超出初级保健提供者范围的问题，可能需要转诊到整形外科医生。

在转诊时，重要的是要说明是否用Cobb角或scoliometer测量曲线，因为这两种测量方法并不直接等同。

管理 — 治疗的目标是在骨骼成熟时获得Cobb角< 40°的曲线。自然史研究表明< 40°的曲线在骨骼成熟后不再发展.AIS的治疗方案包括观察、支撑和手术.物理疗法或锻炼项目，如Schroth锻炼，越来越受欢迎，但其有效性的证据有限.

根据曲线的大小(Cobb角或scoliometer测量)、剩余的生长潜力、对进展风险的最佳估计以及患者和家庭的偏好，对管理进行个体化。个别患者和家庭可能对各种治疗方案的潜在风险和益处有不同的评价.我们的方法描述如下。其他中心可能对支撑或手术使用不同的阈值。

躯干旋转角(ATR)和Cobb角的误差范围被计入下述干预阈值。

剩余的大幅度增长 — 我们使用里塞符号评估AIS儿童的剩余生长潜力，如果他们有后前位(PA)脊柱x光片。Risser到2年级的儿童还有很大的成长空间。

对于没有进行过PA脊柱x线摄影的患者，或者由于x线摄影技术不能确定Risser征的患者，可以通过年龄、身高速度和性成熟评分(Tanner分期)的组合来估计剩余的生长潜力。有些人还使用手部x光片来帮助确定骨骼成熟度和生长剩余.保持实质性生长的患者通常小于12岁，没有经历青春期生长突增，并且性成熟评分≤2(图2A-B)

正常ATR旋转 — 用脊柱侧凸测量仪测量的ATR正常的患者(图片1)可以大约每六个月进行一次临床随访.对于体重指数(身体质量指数)< 85的患者泰国(Thailand)百分点，我们认为< 7是正常的ATR。对于身体质量指数≥85的患者泰国(Thailand)百分点，我们认为< 5是正常的ATR。

如果身体质量指数< 85°的患者ATR增加到≥7，则应获得脊柱侧凸片(站立位、全身PA和脊柱侧位[C7至骶骨和髂嵴])泰国(Thailand)如果身体质量指数≥85的患者ATR增加到≥5泰国(Thailand)百分点。Cobb角度决定了后续的管理，如以下章节所述。

柯布角< 10度 — Cobb角< 10°的曲线不符合脊柱侧凸研究会对脊柱侧凸的定义(Cobb角≥10°的曲线)。应该告诉家属，这样的小曲线很常见，没有临床意义；除了在健康儿童访视时进行常规筛查外，不需要任何后续措施。重复成像是不除非出现曲线的临床进展或明显疼痛(限制活动或需要频繁止痛的疼痛)，否则适用。

科布角10到19度 — 我们建议对Cobb角< 20°且Risser评分为0-2级的患者进行观察。每六到九个月对患者进行一次临床随访，直到骨骼成熟(对于有更多生长剩余的更小的儿童为六个月；较大的儿童为9个月，剩余生长较少)。在青春期生长突增期间,< 20°的曲线可能每月前进大约一度[34].在一项自然史研究中，在Cobb角在5°和19°之间的骨骼发育不成熟的患者中，如果出现时Risser分级≤1，则进展的风险(定义为最终曲线≥20°时增加≥10°)为22 %,如果Risser分级≥2，则约为2 %.

对这类患者进行x光检查的决定是根据具体情况做出的。观察小曲线的系列射线照片的有限附加益处必须与成本和累积辐射暴露相平衡。如果脊柱侧弯仪读数增加或曲线的临床表现恶化，我们将获得后续的x光片。

如有要求，后续的x光片应包括站立的、脊柱的全长PA视图.如果最初的x光片显示胸椎后凸和腰椎前凸的正常结构，则不需要重复侧位片。

如果获得随访x光片，并且Cobb角进展≥5°或测量值≥20 °,则可能需要支具，并应转诊至骨科医生。

柯布角20到29度 — 我们建议对Cobb角为20° ~ 29°和Risser分级为0 ~ 2级的患者进行初步观察。然而，一些患者和家庭可能会选择支具作为初始治疗.

对被观察的患者进行临床随访，并且通常每五至六个月进行一次放射学检查，直到骨骼成熟(对于具有更多剩余生长的更小的儿童为五个月；较大的儿童为6个月，剩余生长较少)。如果Cobb角在三至六个月内增加≥5 °,则可能需要支撑。在一项自然史研究中，在Cobb角为20 °~ 29°的骨骼发育不成熟患者中，如果Risser分级≤1，则进展≥5°的风险为68 %,如果Risser分级≥2 [,则为23%9].

多中心支持对AIS和Cobb角20 °~ 29°的骨骼发育不成熟患者的初步观察青少年特发性脊柱侧凸试验中的支撑，比较了胸腰骶椎矫形器和骨骼发育不成熟青少年(10-15岁)Cobb角20-40°的观察结果36].40-50%的观察组患者或每天佩戴支具≤6小时的患者获得了治疗成功(定义为骨骼成熟时Cobb角< 50 °)36].

科布角30到39度 — 我们建议对Cobb角为30°至39°和Risser分级为0至2级的患者进行支撑。我们监测每六个月接受临床和影像检查的患者，直到骨骼成熟(女孩为Risser级；男生里塞5年级)。如果尽管有支撑，但弯曲度仍发展到≥50，或者如果弯曲度发展迅速(一年内≥10)，则可能需要手术矫正。

支撑不能矫正诊断时出现的弯曲但降低了骨骼成熟时(外科手术的通常阈值)曲线进展到> 50°的风险[36].支具的功效与每天佩戴支具的小时数直接相关。

在多中心炖一项研究比较了Cobb角为20°至40°的骨骼未成熟青少年(10岁至15岁)的胸腰骶矫形器佩戴和观察情况，在骨骼成熟时接受支具治疗的青少年中有更多的Cobb角< 50 °( 72%对48 %,优势比[OR]，调整非随机分配1.9，95% CI 1.1-3.5) [36].骨骼成熟时Cobb角< 50°的患者比例随着支具佩戴时间的增加而增加(平均≥12.9°的患者中有93%小时/天而在平均得分≤6分的人群中，这一比例为41%小时/天)。其他类型的支架，如夜间弯曲支架(如查尔斯顿，普罗维登斯等)或捆扎系统(如SpineCor)没有在BrAIST研究中使用，仍然是未经证实的功效。

科布角40到49度 — 我们建议对仍有实质性生长(Risser级)和Cobb角在40-50°之间的患者进行支撑或手术。我们监测每六个月接受临床和影像检查的患者，直到骨骼成熟(女孩Risser分级为4-5级；男生Risser年级)。如果尽管有支撑，但弯曲度仍达到≥50，则可能需要手术矫正

几乎没有增长 — Risser等级3的患者(图1)几乎没有增长空间，不适合做支撑。管理取决于提交时曲线的幅度。

我们建议对Risser级和Cobb角< 40°的患者每年随访一次，直到骨骼成熟后一年。对于这些患者，我们在临床上确定骨骼成熟度:女孩月经初潮后两年；男生天天刮胡子(或者需要天天刮)。

我们建议在就诊时对Risser分级为3级且Cobb角为40°至49°的患者进行观察。这样的病人接近手术的门槛，但不是支撑的候选人。我们每六到九个月对他们进行一次x光检查，直到骨骼成熟后至少一年(女孩为Risser 4级，男孩为Risser 5级)。如果曲线在骨骼完全成熟前发展到50，则需要手术。在咨询他们的整形外科医生后，一些患者可能会选择早期手术。

骨骼发育成熟的病人 — 骨骼成熟度的定义是女孩为Risser 4级，男孩为Risser 5级。

科布角< 40度 — AIS和Cobb角< 40°的骨骼成熟患者可以放心出院。他们不需要定期随访，因为他们的曲线不太可能进步。

科布角40到49度 — AIS和Cobb角为40°至49°的骨骼发育成熟的患者根据患者的喜好进行个体化评估和管理。在决定中需要考虑的因素包括脊柱手术的益处和风险，以及患者对外观的关注，成年后进展的风险(通常每年1次)，以及成年后的背痛。

柯布角≥50度 — 无论骨骼成熟度如何，对于发病时或以后Cobb角≥50°的患者，应考虑手术。

骨骼成熟时Cobb角≥50°的曲线在停止生长后可能每年进展约一度.30年后，这种曲线可能发展到Cobb角> 80°。Cobb角≥70°的胸部曲线与肺功能受损相关

治疗方式 — 治疗方案包括观察、支撑和手术[1,10,27,28].缺乏来自随机试验的高质量证据表明物理疗法(脊柱侧凸特定锻炼)、脊椎指压治疗、电刺激或生物反馈是有效的

观察 — 对于AIS和Cobb角< 20°的患者建议进行观察，对于Cobb角在20°和40°之间的患者可以选择观察。对接受观察的病人进行临床随访和/或直到骨骼成熟或需要支撑或手术的曲线进展。临床和影像随访的频率取决于脊柱侧凸的严重程度和剩余的生长潜力。

令人振奋的 — 在骨骼不成熟的AIS患者中，支具降低了骨骼成熟时弯曲进展到≥50°的风险(通常的手术阈值).支具的功效与每天佩戴支具的小时数直接相关。

我们建议对Cobb角在发病时为30°至39°的骨骼未成熟患者(Risser征0至2)和Cobb角在20°至29°之间且在观察期内进展≥5°的骨骼未成熟患者进行支撑。

对于Cobb角在20 °- 29°或40 °- 49°之间的骨骼发育不成熟的患者，支架也是一种选择，他们分别选择支架而不是观察或手术。

在多中心青少年特发性脊柱侧凸试验中的支撑比较了胸腰骶椎矫形器和对Cobb角为20° ~ 40°的骨骼未成熟青少年(10 ~ 15岁)的观察，在骨骼成熟时接受支具治疗的青少年中有更多的Cobb角< 50 °( 72%对48 %,优势比[OR]，调整非随机分配1.9，95% CI 1.1-3.5) [36].骨骼成熟时Cobb角< 50°的患者比例随着支具佩戴时间的增加而增加(平均≥12.9°的患者中有93%小时/天而在平均得分≤6分的人群中，这一比例为41%小时/天).

在Risser分期为0的患者(尤其是开放性三辐软骨患者)和有胸部弯曲的患者中，支具失败率似乎增加.在一项对168名接受Cobb角为25°至45°的AIS支具治疗的患者的观察性研究中，120名Risser 0期患者的支具失败率(即手术或曲线进展至≥50°)为44 %, 29名Risser 1期患者为7 %, 19名Risser 2期患者为0 %.胸部弯曲患者的支具失败率为34 %,而腰部弯曲患者的支具失败率为15%].

●禁忌症–支撑的禁忌症包括:

•几乎没有剩余的生长或骨骼成熟(Risser级和椎环隆起的融合)

•Cobb角≥50°

•柯布角< 20°

胸椎前凸是一个相对禁忌症[48].一些作者认为胸椎前凸是所有结构性脊柱侧凸的一个组成部分49].

●类型–大多数曲线可以通过腋下支架(一种胸腰椎矫形器[TLSO]，也称为Boston支架)来控制(图片2).TLSO相对容易藏在衣服下面，并且被大多数患者接受。其他类型的腋下矫形器包括查尔斯顿矫形器和普罗维登斯矫形器，它们被设计成只在晚上佩戴].由一系列带子组成的非刚性支架(SpineCor)也是可用的.关于不同类型的牙套的功效的数据是混合的；不同的纳入标准排除了直接比较.

一小部分曲线需要颏下延伸的支具(颈胸腰骶矫形器，也称为密尔沃基支具)。CTLSO更难藏在衣服下面，并且患者的耐受性更差。CTLSO支撑的适应症包括顶点在T8或T8以上的胸部曲线和双胸部曲线(左上和右下胸部曲线模式和右胸部/左侧胸腰型).

●患者说明–我们指导患者每天佩戴支架18小时，承认13小时可能就足够了。许多运动可以在戴着支架时进行，但对于不能在戴着支架时进行的运动(如游泳、体操)，支架可能会被移除。在过去，建议每天23小时佩戴支架。然而，在BrAIST试验中，93%平均每天佩戴支具≥12.9小时的患者获得了成功的结果(即骨骼成熟时Cobb角< 50°)].

可以用嵌入在支架中的温度或压力传感器来监控对支架磨损的坚持。几项研究表明，患者可能不会遵守支具计划，患者报告的支具磨损可能被高估[36,58-60].在监测依从性的观察性研究中(例如，用温度传感器),平均65%的规定时间戴着牙套[58,59].对监测和咨询的认识可能会提高依从性[61].在一项小型随机试验中，与未被告知的患者相比，被告知他们的依从性由温度传感器监测的患者对18小时计划的依从性更高(85.7%对56.5%).

●监视–应在第一次安装后立即对接受支架治疗的患者进行检查，以确保支架合适[27].这篇专题综述的作者通常在四周后获得第一张支架x光片来确定曲线矫正，但没有公认的标准。一些外科医生更喜欢在第一次安装的几天内获得最初的支架x光片。支架内Cobb角比支架前Cobb角测量值至少低20%的患者成功支撑的机会增加.

在最初的支具x光片后，我们每六个月对支具治疗进行临床和x光检查。在这些访问期间，应评估支具的适合性，并获取x光照片(支具内或支具外)以评估曲线进展.对于佩戴支具的患者监测脊柱侧凸的最佳方式，目前还没有达成共识。BrAIST研究获得了支架的x光照片。如果获得支架外的x光片，我们通常要求患者在研究前一天晚上取下支架，但没有公认的标准。在一项小型观察性研究中，脱离支具至少120分钟后，Cobb角达到最大变化[64].尽管有足够的支撑，Cobb角的进展≥5°是一个不良的预后信号，表明可能需要手术。如果观察到记录的曲线进展，应仔细评估支架以确保其仍然合适，并应确认是否符合支架计划。

●停止–支具的使用应持续到生长结束，通常在月经初潮后一至两年，女孩的Risser为4至5级，男孩的Risser为5级。一些从业者只在夜间(睡觉时)使用支具，一些人干脆停止使用。这篇专题综述的作者建议她的病人在六个月内停止使用支具。然而，患者通常会自行停止使用。

患者通常在停止支具后六个月进行临床和放射学随访，然后每年随访几年。在支具停止使用后的几个月内，曲线通常会上升几度，然后很快稳定下来。然而，如果Cobb角进展到≥50 °,可能需要手术。

●不良反应–支撑的不利影响可能包括心理社会影响(例如，自尊心减弱、同伴关系受到干扰)、皮肤刺激、睡眠受到干扰、体育和娱乐活动受到限制以及难以找到合适的衣服[29,65-67].缺乏证明这些影响频率的研究.有一例15岁女孩在不正确使用胸腰矫形器后肩胛背神经压迫性损伤导致肩胛骨翼动的病例报告.

外科手术 — AIS手术治疗的主要目的是通过脊柱融合防止弯曲进展，但关于这一结果的证据有限。大约95%以上的病例融合成功.

次要目标包括矫正曲线和提高生活质量。在一项荟萃分析中，后路器械的平均冠状曲线矫正率为48-67 %,前路器械为71-93 %在一项外科治疗结果的多中心研究中，患者报告在AIS手术两年后自我形象、功能和活动水平得到改善.

●指示–对于曲线Cobb角≥50°的骨骼不成熟患者和一些Cobb角在40°和50°之间的骨骼不成熟患者，需要进行手术矫正。对于Cobb角≥50°的骨骼成熟患者，手术矫正也是一种选择。有明显躯干移位的腰椎弯曲患者也可能需要手术。

●程序–矫正脊柱侧凸的手术包括脊柱融合，可在后方或前方进行。实现骨融合是外科手术最重要的方面，自体移植或同种异体移植都可以使用73].骨形态发生蛋白(一组刺激骨生长的纯化蛋白)而不是自体移植物或同种异体移植物的适应症外应用通常是没有指征的。

•后路脊柱融合和器械及骨移植–后路脊柱融合术(PSF)结合器械和植骨是AIS最常见的外科手术。对于有非常僵硬弯曲的老年患者，有时在PSF前有必要释放前面的椎间软组织。这有时可以通过胸腔镜来完成.

当代用于PSF的植入物是“分段的”:各种钩、螺钉和线用于在多个椎骨或“段”处将轮廓杆连接到脊柱.最初的PSF植入物是直的不锈钢棒，用简单的钩子(哈林顿棒)连接到脊柱的头部和尾部区域。节段性器械使外科医生能够更好地控制脊柱的位置和旋转.节段性器械稳定性的增加允许在术后第二天进行早期活动，而不需要外部支持，如身体石膏或支架。

•前路脊柱融合和器械–前路脊柱融合(ASF)和器械可用于胸腰椎和腰椎侧凸。通过胸廓切开术从前方暴露脊柱的凸面(通常在普通外科医生的帮助下)和/或腹膜后途径。通过缩短畸形的凸面来矫正弯曲。

据称前路手术的优点包括出血量少、神经损伤风险低(因为通过缩短而不是撑开来矫正)，并且不会干扰椎旁肌肉。缺点包括如果进入胸腔会增加复杂性和降低肺功能和/或隔膜打开.

随着PSF仪器和技术的改进，孤立性ASF的适应症相对较少，很少进行77].在一项回顾性比较中，采用后路内固定和融合治疗腰椎弯曲的患者比采用前路内固定和融合治疗的患者有更好的疗效和更短的住院时间.

•胸腔镜ASF–胸椎前路器械可在胸腔镜下进行。与胸椎椎弓根螺钉后路脊柱融合术相比，电视胸腔镜下ASF的潜在优势包括出血量减少、融合节段减少以及保留近一个尾侧融合节段。缺点包括手术时间增加，肺功能改善稍差。胸腔镜前路器械在技术上要求很高，并且适用于有限数量的曲线。其使用似乎正在减少.

•ASF和PSF–对于开放性三辐软骨患者，有时有必要进行ASF和PSF，以防止“曲轴现象”，即PSF后前脊柱继续生长，导致严重的旋转和矢状排列畸形.然而，有一些证据表明，现代节段性器械系统使前路融合变得不必要.

●手术前评估–脊柱侧凸手术的术前评估包括脊柱后前位和侧位x线片以及弯曲度≥60°患者的肺功能检查。外科医生可自行决定获取用于手术计划的侧弯片。许多医院要求初潮女孩或超过一定年龄的女孩进行术前妊娠测试。

●并发症–手术并发症包括失血、感染、植入失败、神经损伤和假关节(融合失败)。由于失血的风险，许多中心为合适的患者提供术前自体献血的选择。术中血液回收(“细胞保存器”)和抗纤溶药物(epsilon氨基己酸和氨甲环酸)是减少输血需求的其他手段

术后48小时必须密切监测神经功能，因为可能会出现迟发性神经损伤.然而，器械、技术和术中监测的改进已经降低了灾难性并发症的风险.在一项1995年至2013年间接受脊柱侧凸手术的1819名患者的多中心前瞻性研究中，两年的主要并发症发生率从1995年至1999年和2010年至2013年间的约20%降至5 %。在2010年至2013年期间接受手术的609名患者中，2.1%的患者有神经损伤，1.5%的患者有手术部位感染，0.5%的患者有器械问题，0.2%的患者有假关节，3%的患者需要再次手术。在一项早期的多中心研究中，73%有神经系统并发症的患者完全康复，22%部分康复.

对接受AIS治疗的患者进行了22-23年的随访，回顾性研究描述了长期手术并发症.在接受手术的患者中，平均曲线恶化为3.5；假关节发生率为1.9%，腰椎前凸丧失率为2.6%；5.1%的人需要与植入物相关的额外手术。这些并发症的风险有望降低当代植入物。

●返回活动–恢复运动参与的建议因外科医生而异，从术后4个月到12个月不等[27,91,92].我们建议大约六个月。一旦脊柱融合，所有运动都是允许的，除了碰撞运动(如足球、曲棍球、橄榄球)。融合脊柱的运动减少可能会使其更难进行高水平的活动，如体操和舞蹈。

●与植入金属相关的考虑–脊柱侧凸器械治疗后，牙科手术前的抗生素预防没有必要.对金属脊柱植入物的过敏反应很少见，并且对术前测试的效用没有共识.

磁共振成像研究可以在脊柱侧凸脊柱内固定后安全地进行，尽管会产生一些伪影。伪像的数量取决于植入物的成分；不锈钢比钛合金有更大的伪影。

长期随访 — 无论治疗与否，骨科医生的随访通常安排在骨骼成熟开始后的一至两年(女孩Risser 4，男孩Risser 5)。

大多数骨骼发育成熟的个体，其曲线的Cobb角< 40°和/或成功的脊柱融合不需要成年后的常规随访。这类患者的曲线在成年期不太可能发展。

根据患者的偏好，对Cobb角为40°至49°的骨骼成熟患者进行个体化评估和管理(不考虑治疗)。有些病人喜欢每一到两年看一次；其他人更喜欢只在需要的时候被看到。

我们没有获得AIS手术矫正后无症状患者的系列x线照片。在451名连续接受脊柱侧凸手术矫正的患者中(73%为AIS ),常规x线片的发现很少改变无症状患者的临床治疗95].然而，一些外科医生很少获得随访x光照片，通常是在第一次术后随访时，然后在一年和两年的随访时，如果患者出现术后问题的体征或症状，则根据需要进行随访。

结果 — 几项研究检查了通过观察、支撑或手术治疗的AIS的长期结果。因为手术方法已经随着时间的推移而改变，手术治疗患者的长期结果反映了手术/植入不再使用的。哈灵顿棒治疗的患者可以进行20年的随访，但节段性器械治疗的患者只能进行5-10年的随访。

●曲线级数–未经治疗的患者在骨骼发育成熟后，脊柱侧凸可能会继续发展，尤其是在生长结束时弯曲度大于40°的患者。大于50的曲线通常在骨骼成熟后每年进展一度。生长结束时测量值≤30的曲线通常不前进.在一项长期研究中，对102名患者的133条未治疗曲线进行了骨骼成熟后平均40.5年的随访.三分之二的曲线有所进展，平均速度为每年0.75到1度。与骨骼成熟后进展相关的因素包括诊断时弯曲的严重程度(Cobb角> 30°的弯曲有进展，而较小的弯曲没有进展)和弯曲位置(胸部弯曲风险增加)。

弯曲也可能在支撑或手术后发展。在一项研究中，对接受手术或支撑治疗的患者进行了平均22至23年的随访[70].接受支具治疗并随访22年的患者的平均Cobb角进展为7.9。手术治疗并随访23年的患者的平均Cobb角进展为3.5。

●背痛–随访研究表明，AIS(治疗或未治疗)与成年期轻度或中度背痛或椎间盘退行性改变之间存在关联.一些研究表明，曲线的初始幅度与随后的背痛主诉之间存在相关性.尽管背痛的风险增加，但大多数AIS患者在成年后几乎没有功能限制，并且神经病变的风险较低.

●社会心理的–AIS患者对身体发育和同伴交往的担忧可能会增加，对健康状况的感知会下降，即使在治疗后也是如此.在AIS治疗10年后的结果回顾中，与年龄匹配的对照组相比，患者的感知健康状况和日常生活活动中度减少.接受手术治疗的患者比接受支撑治疗的患者受到的影响要小。在另一项研究中，在AIS患者接受非手术治疗平均22年后，AIS患者和对照组对残疾的认知相似.

●怀孕–怀孕似乎不会影响曲线进展，脊柱侧凸似乎也不会影响妊娠结局.在一项评估355名脊柱侧凸患者妊娠影响的研究中，进展的风险不受妊娠次数、首次妊娠年龄或曲线稳定性的影响.与无人工流产史的女性相比，有人工流产史的女性似乎不会增加剖宫产或孕期健康问题的风险.

●死亡率–在对AIS患者的长期随访研究中，与普通人群相比，死亡率并未增加.肺心病和右心衰竭的死亡率增加仅见于严重胸廓弯曲(> 90°至100°)的患者.

●乳腺癌–暴露于诊断水平辐射的妇女患乳腺癌的风险将单独讨论。

总结和建议

●脊柱侧凸被定义为脊柱在冠状面上的弯曲(图3).它通常伴有不同程度的脊柱旋转。青少年特发性脊柱侧凸(AIS)是指Cobb角≥10°(图片1)，发病年龄≥10岁，且无潜在病因(如先天性、神经肌肉性、综合征性)。

●大约三分之二骨骼发育不成熟的患者在骨骼发育成熟前出现弯曲。年龄小于12岁的患者、与男孩相比的女孩、绝经前的女孩、初始Cobb角≥20°的曲线、胸部曲线、双曲线以及Risser分级为0或1级的患者

●我们建议将AIS患者转诊至骨科医生的适应症包括:12-14岁青春期前女孩或男孩的Cobb角在20-29°之间，任何患者的Cobb角> 30 °,以及任何患者的Cobb角进展≥5°。患有AIS且进展风险低的青少年(即，月经初潮后的女孩、年龄≥15岁的男孩)可以由他们的初级保健提供者随访，如果提供者愿意这样做的话。

●治疗AIS的目标是在骨骼成熟时获得Cobb角< 40°的曲线。治疗方案包括观察、支撑和手术。根据曲线的大小(Cobb角或scoliometer测量)、剩余的生长潜力、对进展风险的最佳估计以及患者和家庭的偏好，对管理进行个体化。

●对于在就诊时Cobb角为10°至19°且Risser分级为0至2级的患者，我们建议观察(1A等级).每六到九个月对患者进行随访，直到骨骼发育成熟。如果在观察期间Cobb角增加≥5°或进展到≥20 °,则可能需要支具。

●对于发病时Cobb角为20 °~ 29°、Risser分级为0 ~ 2级的患者，我们建议观察(2B等级).每五到六个月对患者进行一次临床随访，直到骨骼发育成熟。如果Cobb角在三至六个月内增加≥5 °,则可能需要支撑。

●对于在就诊时Cobb角为30°至39°且Risser分级为0至2级的患者，我们建议支具(2B等级).我们每六个月对患者进行一次临床和影像学监测，直到骨骼成熟。如果支撑期间Cobb角进展到≥50 °,则可能需要手术。

●对于Cobb角在40°到49°之间，Risser评分在0到2级的患者，我们建议要么进行支撑，要么进行手术(2C级).

●Risser等级3的患者几乎没有增长空间，不适合做支撑。管理取决于提交时曲线的幅度。

●无论骨骼成熟度如何，对于发病时或以后Cobb角≥50°的患者，应考虑手术。

●Cobb角< 40°的骨骼成熟患者(女孩Risser 4，男孩Risser 5)可以放心出院，无需定期随访。骨骼发育成熟、弯曲度在40到50之间的患者需要根据个人情况进行评估和管理。

●AIS患者的结果通常是好的，无论他们是接受观察、支撑还是手术治疗。与没有AIS的患者相比，他们有轻微增加的背痛和椎间盘退行性改变的风险，但没有增加死亡或不良妊娠结局的风险。