鼹鼠儿科第一线

一个具体的临床情境介绍如何静脉转皮下胰岛素，管理需谨慎。基于您提供的信息（20kg，酮症酸中毒后，酮症消除，开始进食），以下是转皮下胰岛素治疗的核心原则和具体方案框架，供临床决策参考。

核心原则：

1. 平稳过渡：在停止静脉胰岛素泵前1-2小时，应注射第一剂皮下基础胰岛素，以避免出现“胰岛素空窗期”，导致血糖反跳和酮症复发。
2. 起始剂量保守：初始每日总剂量应从较低水平开始，通常为DKA前剂量的50-70%，或按0.5-0.75 U/kg/d计算（因刚度过急性期，可能存在胰岛素抵抗缓解）。
3. 基础+餐时方案：这是当前的标准方案，能更好地模拟生理性胰岛素分泌。
4. 严密监测：转皮下后需密切监测血糖（通常为餐前、睡前、必要时餐后及夜间），及时调整。

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具体操作方案

第一步：计算初始每日总剂量（TDD）

· 对于新诊断或DKA后初始治疗的儿童，保守起始剂量约为 0.5 – 0.75 单位/公斤/天。
· 该患儿体重20kg，因此：
· TDD = 20kg × (0.5~0.75) = 10 ~ 15 单位/天。
· 从下限10-12单位/天开始更为安全。

第二步：剂量分配（基础+餐时）

· 基础胰岛素（长效类似物，如甘精胰岛素、地特胰岛素）：占总剂量40%-50%。
· 例如：若TDD=12单位，则基础胰岛素约为 5-6 单位/天，每日一次固定时间（通常为睡前或晚餐时）注射。
· 餐时胰岛素（速效类似物，如门冬、赖脯胰岛素）：占总剂量50%-60%，按碳水化合物计数和/或固定剂量起始。
· 由于刚开始进食，可先采用固定剂量，分配到三餐前。
· 例如：TDD=12单位，基础6单位，则三餐前总餐时为6单位。可按早:中:晚 = 2:2:2 单位 或 3:2:2 单位（根据早餐后血糖通常更难控制的特点）分配。

第三步：具体转换时机与步骤

1. 确认转捩条件：
· 酮症消除（血酮<0.6 mmol/L，尿酮转阴或微量）。
· 患儿能规律进食，无恶心呕吐。
· 酸碱平衡和电解质紊乱已纠正。
· 在计划停用静脉胰岛素前1-2小时，注射第一剂皮下基础胰岛素。
2. 停用静脉胰岛素：
· 皮下基础胰岛素注射后，继续静脉胰岛素输注1-2小时，待基础胰岛素起效后再完全停用静脉泵。
· 切勿先停静脉泵再打皮下针。
3. 恢复餐时胰岛素：
· 在注射基础胰岛素后的下一餐（例如，晚上打基础，则次日早餐开始），根据计算好的剂量，在餐前注射速效胰岛素。
· 强调“先打针，后吃饭”，并确保孩子能吃完预计的碳水化合物量。

第四步：监测与调整目标

· 血糖监测：转捩初期至少每日7次（三餐前、三餐后2小时、睡前），必要时加测凌晨2-3点以防夜间低血糖。
· 血糖目标（个体化，通常）：
· 餐前/睡前血糖：5.0 – 8.0 mmol/L
· 夜间血糖：>4.5 mmol/L
· 调整原则：
· 基础胰岛素：主要根据空腹血糖和两餐间血糖调整。
· 餐时胰岛素：主要根据对应餐后血糖及下一餐前血糖调整。
· 每次调整1-2单位，避免频繁大幅变动。
· 注意识别并处理“苏木杰现象”和“黎明现象”。

第五步：营养与教育

· 尽快开始碳水化合物计数教育，为后续精细调节餐时剂量打下基础。
· 确保家庭掌握低血糖的识别与处理。
· 安排规范的糖尿病自我管理教育。

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重要提醒

1. 个体化是核心：以上为通用框架，具体剂量必须由主管医生根据患儿年龄、DKA严重程度、既往胰岛素敏感性、当前糖化血红蛋白、饮食及活动情况个体化制定。
2. 安全第一：初始阶段宁稍高勿低，严防低血糖，尤其是夜间。
3. 团队协作：此过程应在有经验的儿科内分泌团队指导下进行，并确保患儿家属充分理解与配合。

此方案仅供临床参考，不能替代主治医生的专业判断。