鼹鼠儿科第一线

在糖尿病酮症酸中毒的补液过程中，液体张力的调整是预防脑水肿等并发症的核心。调整并非固定步骤，而是基于实时实验室数据（尤其是血钠）的动态、精细化过程。

核心原则是：从等张液开始快速稳定循环，随后根据血钠水平切换到低张液以缓慢纠正高渗状态，并在血糖下降后及时加糖，维持渗透压平稳。

第一阶段：初始扩容（第1小时）

• 液体：0.9%生理盐水（等张，308 mmol/L）。
• 目的：快速恢复有效循环血容量，纠正休克。此时禁用低张液。

第二阶段：后续补液（第2小时及以后） 此时需根据即时血钠决定液体张力：

• 若血钠 > 145 mmol/L（高钠血症）：
  • 选择：0.45%氯化钠（半张，154 mmol/L）。
  • 原理：患者处于明显高渗状态，需用低张液缓慢降低渗透压。
• 若血钠正常（135-145 mmol/L）：
  • 选择：通常使用 0.45%氯化钠。
  • 原理：DKA患者总体处于高渗状态（因高血糖），仍需低张液纠正。
• 若血钠 < 135 mmol/L（低钠血症）：
  • 选择：继续使用0.9%氯化钠，并需高度警惕。
  • 原理：低血钠是脑水肿的极高危因素。使用低张液会加重低钠，可能诱发脑水肿。需查找低钠原因（如呕吐、抗利尿激素异常分泌）。

第三阶段：血糖下降后的关键转换

• 当血糖降至13.9-16.7 mmol/L时：无论使用何种盐水，都必须加入5%葡萄糖。
• 目的：

1. 防止低血糖。
2. 提供能量底物，帮助彻底消除酮体。
3. 维持血液渗透压平稳，避免因血糖骤降导致渗透压过快下降。

⚠️ 调整过程中的安全监测与预警

张力调整的成功完全依赖于严密的监测，以下指标每小时或每两小时评估：

1. 校正血钠：

• 公式：校正血钠 = 测得血钠 + [（血糖 – 5.6）÷ 3.5 ]
• 目标：校正血钠应稳步缓慢上升。如果下降，是脑水肿的强烈预警信号，需立即评估输液张力是否过低、速度是否过快。

血糖下降速度：

• 目标：2-5 mmol/L/h。过快需警惕脑水肿风险。

神经状态：

• 每小时评估意识、头痛、呕吐、心率减慢、血压升高等脑水肿迹象。

💎 总结

补液张力的调整是一个 “数据驱动”的动态过程：始于等张，随后依据血钠选择低张或维持等张，并在血糖达标后统一转为含糖的低张液。整个过程如同走钢丝，目标是在纠正脱水和电解质紊乱的同时，保持血浆渗透压的平稳过渡，其终极安全阀是对血钠和神经状态的持续监测。任何预设的固定方案都必须为个体化的实时数据让路。