鼹鼠儿科第一线

消化道慢性溃疡（主要指胃、十二指肠慢性溃疡）是常见的消化系统疾病，其诊治涉及病因学、病理机制、精准诊断及规范化治疗等多个环节。近年来，国内外多个学术组织（如中华医学会消化病学分会、美国胃肠病学会AGA等）发布了相关专家共识/指南，以下结合《中国消化性溃疡诊治指南（2022年，上海）》等最新共识，从核心要点出发进行解读。

一、定义与流行病学

消化道慢性溃疡指胃肠道黏膜被自身消化液或胃蛋白酶、胃酸侵蚀形成的深达黏膜肌层的局限性缺损，病程多超过8周（部分定义为反复发作超过6周）。主要包括：

• 胃溃疡（GU）：好发于胃角和胃窦小弯侧；
• 十二指肠溃疡（DU）：好发于球部（前壁多见）；
• 特殊类型溃疡：如复合溃疡（GU+DU）、幽门管溃疡、球后溃疡、巨大溃疡（直径＞2cm）、老年性溃疡等。

流行病学显示，我国消化性溃疡发病率约为10%，DU多于GU（约3:1），但近年GU比例上升；DU多见于青壮年（20-50岁），GU多见于中老年人（40-60岁）。

二、病因与发病机制：核心是“攻击因子-防御因子失衡”

共识强调，溃疡发生的关键是胃酸/胃蛋白酶的侵袭作用增强与黏膜防御修复能力下降的失衡，主要危险因素包括：

1. 幽门螺杆菌（Hp）感染（最关键病因）

约90% DU、70%-80% GU与Hp感染相关。Hp通过定植于胃窦黏液层，分泌尿素酶分解尿素产氨，破坏黏膜屏障；同时诱导炎症反应，刺激胃酸分泌（尤其DU患者）。

2. 非甾体抗炎药（NSAIDs）（第二常见病因）

NSAIDs（如阿司匹林、布洛芬）通过抑制环氧合酶（COX）-1，减少前列腺素合成（前列腺素是黏膜防御的关键因子），导致黏膜缺血、修复障碍。长期或高剂量使用NSAIDs者溃疡发生率显著升高（约10%-25%）。

3. 其他危险因素​

• 胃酸过度分泌（如胃泌素瘤/Zollinger-Ellison综合征）；
• 吸烟（抑制前列腺素合成、减少黏膜血流）；
• 酒精（直接损伤黏膜、促进胃酸分泌）；
• 应激（严重创伤、大手术、烧伤等引起的急性应激性溃疡）；
• 遗传因素（部分患者存在家族聚集性）；
• 其他：长期精神紧张、激素（如糖皮质激素）、某些肿瘤（如胃泌素瘤）等。

三、临床表现：典型与不典型的识别

1. 典型症状​

• 周期性上腹痛：DU多为空腹痛（餐后2-4小时）或夜间痛，进食后缓解；GU多为餐后0.5-1小时痛，下次进餐前缓解（“进食-疼痛-缓解”）。
• 伴随症状：反酸、烧心、腹胀、嗳气等。

2. 不典型表现​

约15%患者可无症状（“沉默性溃疡”），或仅表现为恶心、呕吐、食欲下降；老年或NSAIDs相关溃疡症状更隐匿，易并发出血、穿孔。

3. 警惕癌变​

GU有1%-3%的癌变风险（多见于45岁以上、溃疡顽固不愈、体重下降者），需定期胃镜随访；DU极少癌变。

四、诊断：内镜为金标准，规范检查流程

1. 首选检查：胃镜+黏膜活检​

胃镜可直接观察溃疡部位、大小、形态（如GU的活动期、愈合期、瘢痕期），并取活检排除恶性病变（尤其GU）。典型内镜下表现：圆形/椭圆形凹陷，边缘整齐，底部覆白苔或血痂，周围黏膜充血水肿。

2. 辅助检查​

• Hp检测：所有初诊患者均需检测（除非已行根除治疗）。推荐尿素呼气试验（UBT）（无创、准确性高）或粪便抗原检测（儿童适用）；胃黏膜组织学检查（快速尿素酶试验、病理染色）用于胃镜检查时同步检测。
• X线钡餐造影：适用于无法耐受胃镜者，可见龛影（直接征象），但对微小溃疡敏感性低。
• 其他：怀疑胃泌素瘤时需测血清胃泌素水平；评估NSAIDs相关溃疡风险时可查血小板计数、凝血功能等。

五、治疗原则：“去除病因+抑制胃酸+保护黏膜”

1. 去除诱因​

• 停用或减少NSAIDs（如需继续使用，可换用选择性COX-2抑制剂+PPI）；
• 戒烟酒，避免辛辣刺激饮食；
• 控制应激（如治疗严重基础病）。

2. 根除Hp（针对Hp阳性患者）​

所有Hp阳性的消化性溃疡患者均需根除治疗（无论活动性或既往史），以降低复发率（未根除者1年内复发率＞80%，根除后＜5%）。

推荐方案（基于2022年中国共识）：

• 铋剂四联疗法（首选）：PPI（如艾司奥美拉唑20mg bid）+ 铋剂（枸橼酸铋钾220mg bid）+ 两种抗生素（如阿莫西林1g bid + 克拉霉素0.5g bid，或甲硝唑0.4g bid + 左氧氟沙星0.5g qd）。疗程14天（部分地区耐药率高时延长至14天）。
• 高剂量双联疗法（替代方案）：PPI（如艾司奥美拉唑20mg tid/qid）+ 阿莫西林（1g tid/qid），疗程14天（适用于青霉素不过敏且当地克拉霉素耐药率低者）。

注意事项：需确认抗生素耐药性（如克拉霉素、甲硝唑），必要时根据药敏调整；治疗后4-8周复查UBT确认根除。

3. 抑酸治疗（核心措施）​

• 目标：GU抑酸至pH＞3（每日＞18小时），DU抑酸至pH＞3（每日＞12小时），以促进黏膜愈合。
• 药物选择：
  • 质子泵抑制剂（PPI）：一线选择（如奥美拉唑、泮托拉唑），标准剂量bid（早餐前+晚餐前），疗程：DU 4-6周，GU 6-8周。
  • 钾离子竞争性酸阻滞剂（P-CAB）：新型抑酸药（如伏诺拉生），起效更快、抑酸更持久，可用于Hp根除（替代PPI）或难治性溃疡（尤其夜间酸突破者）。
  • H₂受体拮抗剂（H₂RA）：抑酸效果弱于PPI，仅用于轻中度患者或维持治疗。

4. 黏膜保护剂​

作为辅助用药，用于合并黏膜糜烂、出血或老年患者。常用药物：铝碳酸镁（中和胃酸+黏膜覆盖）、替普瑞酮（促进前列腺素合成）、瑞巴派特（清除氧自由基）等。

5. 难治性溃疡的处理​

定义：规范治疗8周（GU）或4周（DU）后仍未愈合。需排查：

• Hp未根除（复查确认）；
• 持续使用NSAIDs或其他致溃疡药物；
• 特殊病因（如胃泌素瘤、克罗恩病、淋巴瘤）；
• 吸烟/饮酒等不良习惯未纠正；
• 误诊（如恶性肿瘤）。

  处理：调整抑酸方案（如换用P-CAB）、延长疗程至12周，或联合黏膜保护剂。

六、并发症的识别与处理

1. 上消化道出血（最常见并发症）

表现为呕血、黑便，严重者休克。处理：

• 紧急内镜检查（24-48小时内），可行止血夹、电凝、注射肾上腺素等；
• 静脉应用大剂量PPI（如艾司奥美拉唑80mg静推+8mg/h泵入）；
• 输血、补液纠正休克。

2. 穿孔​

突发剧烈腹痛（刀割样）、板状腹、肝浊音界消失。处理：

• 禁食、胃肠减压；
• 急诊手术（修补或胃大部切除），或腹腔镜下治疗；
• 静脉PPI预防应激性溃疡。

3. 幽门梗阻​

多由DU或幽门管溃疡引起，表现为呕吐宿食、振水音阳性。处理：

• 禁食、胃肠减压、静脉营养；
• 内镜下扩张或支架置入（良性梗阻）；
• 手术切除（反复发作者）。

七、随访与预防

• 治愈后随访：Hp根除者无需常规复查；GU患者建议治疗后3个月复查胃镜（排除癌变）；长期服用NSAIDs者需定期胃镜筛查。
• 预防复发：
  • Hp感染者根除后复发率低；
  • 需长期使用NSAIDs者，可联用PPI或换用选择性COX-2抑制剂；
  • 戒烟限酒，避免精神过度紧张。

总结​

消化道慢性溃疡的诊治需遵循“明确病因-规范治疗-预防复发”的逻辑。Hp根除是关键，抑酸治疗是基础，同时需关注特殊人群（如老年人、NSAIDs使用者）及并发症的早期识别。随着P-CAB等新药的临床应用，个体化治疗将进一步提升疗效。临床医生需结合患者具体情况，动态调整方案，以实现黏膜愈合和长期预后改善。