鼹鼠儿科第一线

1.开始AEDs治疗的原则 癫痫治疗的最终目的是使癫痫患儿能够正常生活、学习,并不是只看癫痫发作一个方面,因为有些发作,比如BECTs的发作,如果仅在夜间睡眠期,发作很轻(局限在口周部)、时间很短,其所带来的身体风险几乎没有,主要是患儿和家长的心理影响,暂时不用抗癫痫药,做好心理疏导,可能是对患儿身心发展和正常生活、学习更好的选择。所以癫痫诊断明确后是否开始药物治疗,需要仔细评估其所患癫痫的再发风险,如果再发作对患儿身体、生活、学习可能带来的风险,以及AEDs治疗可能带来的获益和风险,只有综合评估后确定 AEDs治疗对于患儿生活质量带来的获益大于风险时,才应开始 AEDs治疗。

(1)癫痫诊断明确时即可开始抗癫痫药治疗,但是有些预后良好的癫痫综合征,部分患儿发作稀少、且出现意外伤害风险很低时,比如较大年龄新发的BECTS,可以与患者或监护人进行讨论后暂缓开始AEDs 治疗。

(2)通常情况下,推荐第二次癫痫发作后开始用抗癫痫药治疗。

(3)虽然已有两次发作,但发作间隔期在一年以上,且评估显示发作导致意外伤害的风险较低时(比如未出现完全意识丧失、未出现突然跌倒),可以暂时推迟药物治疗。

(4)以下情况,在与患者或监护人进行充分沟通后,在第一次无诱因发作后即可开始 AEDs治疗:①患者病前即有脑功能缺陷;②)脑电图提示明确的痫样放电;③患者或监护人认为不能承受再发一次的风险;④头颅影像显示脑结构损害;⑤第一次发作即为癫痫持续状态。

2.AEDs 使用的基本原则

(1)根据综合征和发作类型分类选择药物:应尽可能依据综合征类型选择抗癫痫药物,如果综合征诊断不明确,应根据癫痫发作类型作出决定;还需要综合考虑共患病、共用药、患者自身的特殊性(如儿童、孕龄期妇女、年长者等),并且与患者或监护人共同商讨进行 AEDs的个体化选择。

(2)首选单药治疗:如果选择合适的药物及剂量,大约50%的患者在第一种治疗方案即达到无发作。如果选用的第一种抗癫痫药因为不良反应或仍有发作而治疗失败,应试用另一种药物,并加量至足够剂量后,将第一种用药缓慢地减量;如果第二种用药仍无效,在开始另一个药物前,应根据相对疗效不良反应和药物耐受性将第一或第二个药物缓慢撤药。

(3)治疗失败后的再评价:治疗过程中如果合理使用抗癫痫药物仍有发作,每次均需要再次仔细评估,患儿的癫痫诊断是否正确,如果确定为痛,其分类是否正确,另外,药物剂量是否足够,患者依从性是否好,然后再调整治疗方案。不要频繁换药:除非出现不可耐受的副作用或者发作加重,如果药物选用合理,应加至药物允许的最大剂量,观察足够长的时间再决定药物是否有效,是否需要换药。

(4)合理的联合用药治疗:仅在单药治疗没有达到无发作时才推荐联合治疗;不同作用机制药物联用更有可能产生疗效协同增强作用,而更少出现副作用叠加:同一种机制的药物多产生叠加作用(包括正作用、副作用),因而会导致毒性副反应发生增加。联合治疗时应该仔细考限不同 AEDs之间可能的药代动力学及药效动力学对于疗效及不良反应的影响。如果联合治疗没有使患者获益,治疗应回到原来患者最能接受的方案(单药治疗或联合治疗),以取得疗效和不良反应耐受方面的最佳平衡。联合治疗的药物以 2-3种为宜,不宜过多,以免增加不良反应发生率以及难以预料的药物相互作用。

(5)剂量个体化:如无特殊情况,AED应用遵循“小量开始、缓慢加量”(start low go slow)的原则同时应该注意不同患者对药物反成的个体化差异，有些患儿甚至在说明书标注的最小维持剂量之下就可以控制得很好,此时不应再继续加量,因此,应尽可能寻找和确定最大化控制癫痫发作和最小化不良反应的个体化治疗剂量。

(6)规律用药:按照所服药物半衰期和临床发作规律,合理分配给药次数、剂量和给药间,规律服药可避免药物血浓度波动过大而出现癫痫发作或不良反应。服药时间准确,尽量即可,并不需要精确，而是要充分考虑患儿的实际生活习惯,尤其是婴幼儿的睡眠习惯,以不易忘记,而且不干抗患儿睡眠和生活为宜。因为,根据药代动力学,经过多次服药后血药物浓度就会达到平台期,这时候服药时间有小幅改变时对于整个血药浓度的整体影响是很小的，这种小幅波动也不会明显增加发作风险。尽可免漏服药,如果确实漏服,而且距离下次服药时间较长,则应该尽快全量重新补服:如果不能确信是否服,只是怀疑,则可以立即补服既定剂量的一半。如果发现漏服时已经很接近下次服药时间,则可以将全天的药量一次性提前服用。

(7)长期定期随访:主要是长期定期随访观察药物的疗效和不良反应。儿童需要根据癫痫控制情况、体重的增长和血药浓度的变化调整剂量,同时要注意加药或者加量期的急性不良反应(过敏反应血常规、肝功能损害等),也需要监测长期用药的不良反应,根据所服药物的特点,定期检查肝功、血常规、生长发育等多方面指标。还要注意共患病的监测和早期发现,例如注意缺陷多动障碍、抑郁、焦虑学习困难等。

(8)疗程要足,撤药要慢:绝大多数癫痫思者的AEDs治疗需要持续到无发作2年以上,具体参见下面的相关详述。

另外,目前AEDs国产化越来越善,但是需要注意由于抗癫痫药的不同制剂工艺在生物利用度和药代动力学方面可能存在差异,仿制药替代原药或者不同厂家的同种药物替换时需要仔细评估其疗效和副作用改变的风险:如各方面条件允许,推荐患者在治疗过程中尽量不要更换所用药品的生产厂家,如确需更换,要做好可能的癫痫发作波动的风应对方案。

3.停药原则 癫痫患者在经过抗痫药物治行后,大约有60%-70%可以实现无发作。目前研究表明,一定时间后,进一步延长服药时间,并不会显著降低再发风险;AED持续长期治疗的风险包括认知及行为的不良反应,更常见于儿童,有时很难被觉察,特别是学龄前就开始服药的患儿,在药物出现不良反应时可能并未被察觉。只有当停药时，才会明显发现患儿的认知行为障碍是由于药物治疗所导致:持续服用AEDs治疗的隐匿不良反应是被标签化为慢性患者,病耻感可能对患儿正常的社会心理成熟过程产生不利影响,另外也会带来生活的不便需要理解的是,停药是否成功最关键的因素还是病因《是否自限性),以及病因是否已经完全祛除(比如手术完全切除病灶)。目前所有抗癫痫药都不是针对病因的,也不是针对癫痫发生的,均为抗发作药。也没有任何证据表明现在的抗癫痫药能够改变癫痫的病程,也就意味着所有用抗癫痫药最终痊愈的癫痫都不是抗癫痫药治愈的,是属于自限性癫痫,比如年龄相关的自限性癫痛-BECT、儿童失神痫等。抗癫痫药只是控制癫痫发作,帮助患者安全度过这段时间,避免痫发作带来的身心损伤。所以,是否停药,实际上是要判断癫痫是否已经痊愈,这个目前还没有很好的办法,通常情况下,根据既往流行病学调查结果,癫痫患者如果持续无发作2年以上,即存在减停药的可能性,但是否减停、如何减停,则需要综合考虑患者的癫痫类型(病因、发作类型、综合征分类)、既往治疗反应以及患者个人情况,仔细评估停药复发风险,确定减停药复发风险较低时,并且与患者或者其监护人充分沟通减药与继续服药的风险/效益比之后,可考虑开始逐渐停抗癫痫药物，撤停药物时的注意事项如下:

(1)EEG对减停抗癫痫药物有参考价值,减药前须复查EEG,停药前最好再次复查。任何形式的EEG 异常,而不仅仅是癫痫样放电,均与复发的风险增加有关,无论是背景节律慢还是棘波的出现均提示再发风险增加,若两者同时在一个患者身上出现则再发风险非常高,某些特殊类别的癫痫放电活动，如不规则的广泛性棘慢波,与撤药后的再发风险增加有关。少年肌阵挛癫痫,大多数不能停药,完全无发作 3-5年以上且无癫痫样放电可考虑减停药物但是减药过程中需要定期(每3~6个月)复查长程EEG,如果撤停药过程中再次出现癫痫样放电,需要停止减量,恢复至既往有效控制剂量。

(2)少数年龄相关的自限性癫痫综合征(如BECT),超过其高发年龄,即使EEG未完全恢复正常,仍然可以选择试行减停药,因为这个时候再发风险很低,即使再发,也会很稀少,对患者生活质量影响很小。

(3)存在脑结构性异常者或特发性全面性癫痫有研究表明应当廷长到3-5年无发作再开始试着减停药。

(4)应逐渐停药,一次只能减一种药,可以4-6周减一种药物,整个减药过程一般在6个月以上但是需要明确的是,减药慢并不能减少复发率,只是减少撤药过快可能导致的长时间严重发作的风险所以过度延长并不必要;苯二氮卓类药物与巴比妥药物撤药时出现癫痫发作的风险更高,可适当延长撤停时间。

(5)停药时应该制订复发的处理预案,撤药过程中再次出现癫痫发作,建议将药物恢复至减量前一次的剂量,继续治疗。

(6)停药后短期内出现癫痫复发,应恢复既往药物治疗并随访;停药1年后出现有诱因的短暂发作可以仔细评估再发风险,注意避免诱发因素,可以不应用抗癫痫药物;如有每年2次以上的发作,应再次评估确定治疗方案。

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