鼹鼠儿科第一线

初始治疗 — 如上所述，初始治疗取决于低钠血症有无相关症状及症状的严重程度，以及低钠血症的缓急，如下列临床情况所示。

急性症状性低钠血症 — 急性症状性低钠血症是儿童中较罕见的临床情况，要使用高渗(3%)盐水(钠浓度为513mEq/L，而0.9%或等张盐水中为154mEq/L)治疗。对于有惊厥或神志改变的儿童，急性低钠血症的纠正不应延迟。对于这些患者，建议在10-15分钟内给予3-5mL/kg的3%盐水作为初始治疗。这将使血清钠升高2.5-4mEq/L。初始输注高渗盐水后，应检测血清钠浓度，如果仍有惊厥，应重复输注。

进行性脑水肿可能是症状性低钠血症伴惊厥的并发症。在这些患者中，延迟治疗导致并发症的风险要大于过快纠正所致并发症及渗透性脱髓鞘的风险。因此，需要积极的初始纠正，包括3%盐水，必要时重复2次，直到惊厥缓解。通常，初始目标是在最初几小时内将血清钠浓度升高5mEq/L，因为这种疗法似乎可缓解惊厥。

一项报道纳入了56例接受3-5mL/kg 3%盐水的儿童，发现这种剂量(中位给药时间仅17分钟)可有效增加血清钠浓度，且无不良反应[10]。近90%的患者经外周静脉导管接受高渗盐水，避免建立中心静脉通路，从而简化治疗。一项针对某大型儿童医院的研究发现，在826例接受3%盐水的儿童中，未发生浸润或外渗事件，这支持使用外周静脉通路输注高渗盐水。

对于这些有急重症状的患者，以1-2mL/(kg·h)的速率给予3%盐水。症状减轻后，根据儿童的临床状态和即时低钠血症程度，调整补液速度和张力(过渡为更等张的液体)，目标速度是在最初24小时内将血清钠升高至低于8-9mEq/L。

需注意，抗癫痫药可能对低钠血症引起的惊厥无效。

急性无症状性低钠血症 — 对于无症状性低钠血症儿童，无需给予高渗盐水。对于这些儿童，需要持续监测是否新出现CNS症状，但其治疗更多的是针对引起钠浓度下降的基础疾病，而不是关注患者的容量状态或补钠需求。这种情况下，目标纠正速度为24小时纠正6-8mEq/L。

慢性低钠血症伴重度症状 — 对于疑似慢性低钠血症患者，若有重度症状(惊厥、意识混沌、昏迷)，可使用高渗(3%)盐水。对于这些患者，初始治疗建议使用3-5mL/kg的3%盐水，以使血清钠急性增加2.5-4mEq/L。应调整额外钠的后续供应量，使每日总纠正量保持在每日6-8mEq/L。

慢性低钠血症伴轻至中度症状 — 对于疑似慢性低钠血症患者，若有非紧急症状(恶心、不适)，无需给予3%盐水。应调整钠的供应量，使每日总纠正量保持在6-8mEq/L。特别是在重度低钠血症时(血清钠<120mEq/L)，需要密切监测有无新发CNS症状，若有则应给予3%盐水治疗，这与出现重度症状时的做法一样。

慢性无症状性低钠血症 — 对于疑似慢性低钠血症患者，若无相关症状，每日血清钠纠正量不应超过6-8mEq/L。可口服或静脉给予氯化钠纠正。纠正期间需监测患者是否出现紧急症状，但无症状性患者出现紧急症状的可能性较小。

持续时间不明的症状性低钠血症 — 对于低钠血症有症状但持续时间不明的儿童，其处理方法与慢性低钠血症伴重度症状患者类似。这种情况下，初始治疗建议使用3%盐水，以使血清钠增加2.5-4mEq/L。应调整额外钠的后续供应量，使每日总纠正量保持在每日6-8mEq/L。

液体管理 — 除了通过盐水纠正低钠血症外，还应根据临床情况启动液体管理措施：

●对于ECV正常或因ADH释放过多(SIADH)导致ECV增加的低钠血症儿童，将水摄入量限制为常规每日维持性液体供应量的60%可纠正容量失衡，并有助于使血清钠浓度随着多余自由水排出而恢复正常。

●对于心衰、肾病综合征或肝硬化导致液体潴留、ECV减少的患者，额外措施包括治疗基础疾病和进行液体限制。在这些患者中，肾脏滞留的自由水从血管进入间质，导致水肿和腹水。对于既存的体内总钠和水超负荷，液体限制可缓慢恢复两者的平衡，液体限制还可防止临床症状进一步恶化。

●低血容量和ECV减少的患者(如胃肠炎)通常出现体内盐和水均丢失，提供等张液体可恢复循环容量并改善肾脏灌注。ECV中的补液可抑制肾素-血管紧张素-醛固酮轴激活和ADH释放，并限制介导低钠血症的自由水重吸收。然后患儿可以接受足够的钠和水来补充丢失量并恢复液体和钠的平衡。

后续治疗 — 后续治疗是针对监测血清钠浓度，以确定是否需要其他干预和治疗基础病因。

监测 — 监测频率取决于儿童的临床情况、低钠血症的轻重及当前治疗计划。在重度或症状性低钠血症的情况下，血清钠检测频率至少应为每2-4小时1次。一旦血清钠的升高速率稳定且确定升高速率与每日目标(6-8mEq/L)一致，并且临床症状已开始缓解，即可降低实验室评估频率。通常，对于血清钠超过130mEq/L的无症状儿童，若接受静脉补液，实验室评估可改为每日进行，若采取正常肠内摄入，还可降低检测频率。