鼹鼠儿科第一线

胰岛素用法用量

初始方案 — 对于新诊断的T1DM儿童，胰岛素治疗的初始剂量估计如下 ：

估计胰岛素总需求量 — 第一步是估计胰岛素总需求量。这是基于儿童的体重、年龄和青春期阶段，以及儿童是否出现酮症酸中毒或是否正在使用可能增加胰岛素抵抗的药物(如糖皮质激素)。一般来说，新诊断儿童需要的初始每日胰岛素总剂量为0.3-1U/(kg·d)。青春期前儿童通常需要相对较低的起始剂量[0.3-0.7U/(kg·d)]。青春期儿童、酮症酸中毒患者或使用糖皮质激素的患者需要更高的剂量，如0.7-1U/(kg·d)。根据儿童使用初始方案的效果，该估计剂量会根据需要进行增减。调整后，一些儿童在“蜜月期”的胰岛素总剂量可能低至0.25U/(kg·d)，甚至更低。在“蜜月期”之后，青春期前儿童通常需要0.7-1.0U/(kg·d)，青春期儿童需要1-1.5U/(kg·d)。

计算基础胰岛素剂量 — 下一步是计算基础胰岛素剂量。在儿童中，基础胰岛素需求量(如甘精胰岛素、地特胰岛素或德谷胰岛素或者胰岛素泵基础速率)约为每日总剂量的50%。对于生长迅速的儿童，需求量可能更低(通常为30%-40%)。对于低碳水化合物膳食患者，需求量可能较高(高达60%)。

●对于采取MDI方案的儿童–使用甘精胰岛素或地特胰岛素给予基础剂量。甘精胰岛素通常一日1次，一般在晚上给予。但一些儿童在早晨给予(如，容易出现夜间低血糖的儿童)或分2次给予(例如，当每日给予1次甘精胰岛素无法持续作用24小时)效果更好。地特胰岛素通常一日2次。德谷胰岛素的作用持续时间比甘精胰岛素和地特胰岛素长，峰谷比低，每日给予1次。甘精胰岛素300U同样每日给予1次。这种浓缩型甘精胰岛素的作用持续时间比甘精胰岛素100U长，对胰岛素需求量大的患者，以及更偏好早晨给予基础剂量而不需要额外晚上给予基础剂量来实现充分覆盖的患者有帮助。

●对于使用胰岛素泵的儿童–计算每小时速率=总基础剂量÷24。通过连续输注速效胰岛素(赖脯胰岛素、门冬胰岛素或谷赖胰岛素)给予。从长效胰岛素改为胰岛素泵时，总基础剂量应减少10%-20%。

计算餐前胰岛素 — 除基础胰岛素外，每餐前或吃零食前还应给予速效胰岛素。剂量取决于预期的碳水化合物摄入量和餐前血糖水平。

●碳水化合物覆盖量，也称“ICR”，根据患者的胰岛素总剂量估计，如下：

1U胰岛素覆盖的碳水化合物量(g)=500÷每日胰岛素总剂量(假设使用速效胰岛素)

注：该公式只是粗略估计，实际的碳水化合物比例还取决于其他因素。该公式往往低估年龄较大儿童所需的餐前胰岛素剂量，高估年幼儿童的剂量。一些内分泌科医生倾向于对年龄较小儿童采用450法则而不是500法则，而幼儿和极年幼儿童使用250或330法则的效果可能更好；也就是说，他们需要相对更多的餐前胰岛素和更少的基础胰岛素。许多儿童早餐需要的ICR比中晚餐要低。肥胖和相关胰岛素抵抗可能导致更大的胰岛素需求量。如果使用短效(普通)胰岛素(很少用于MDI或胰岛素泵方案)，应采用450法则而不是500法则。

例如：

•如果患者的每日胰岛素总剂量为50U，那么估计1U速效胰岛素将覆盖10g碳水化合物(500/50)，该患者的“碳水化合物比例”是1:10。

•如果该患者计划在用餐时摄入40g碳水化合物，用于碳水化合物覆盖的餐时胰岛素剂量为40/10=4U。

●针对血糖升高的剂量校正–对于血糖高于目标范围的患者，根据以下计算公式进一步调整餐前胰岛素剂量，要考虑患者的具体情况：

校正系数=1500或1800÷患者的每日胰岛素总剂量

注：

•校正系数也称为ISF，是指1U的速效或短效胰岛素能将该患者的血糖降低多少；通常以比值表示，例如1:30或1:50。

•对于年龄较小儿童，公式使用1800法则。对于胰岛素抵抗更强的年龄较大儿童，以及将短效胰岛素用于校正剂量时，使用1500法则。

总胰岛素校正剂量是基于该校正系数和目标血糖。大多数儿童的目标血糖通常为100-120mg/dL，不过对于年龄较小的儿童，有时会使用更高的目标血糖，尤其是对于晚上的胰岛素剂量。肥胖和相关胰岛素抵抗可能导致更大的胰岛素需求量。如果预计儿童的活动量非常大，所给剂量可以小于计算的校正剂量。

例如：

•如果患者的每日胰岛素总剂量为50U，那么估计1U速效胰岛素可使血糖降低30mg/dL(1500/50)。该患者的校正系数(ISF)为1:30。

•如果该患者(校正系数为1:30)的餐前血糖为220mg/dL，目标血糖为100mg/dL，则血糖校正剂量为(220-100)/30=4U。

•餐前总剂量是“校正剂量”加上40g碳水化合物的覆盖剂量之和。对于该患者，餐前总剂量为4+4=8U。

胰岛素剂量的后续调整

调整方案 — 应根据总体血糖控制(通过A1C、血糖达标时间和其他CGM指标)以及高血糖和低血糖发作，定期调整计划的胰岛素方案。频繁评估和调整方案是必要的，因为胰岛素剂量存在明显的个体差异，也随时间变化。

●根据指尖血糖读数或CGM输出结果，胰岛素剂量通常以每次10%-20%的增减幅度进行调整。确诊后最初几周内常常需要频繁调整胰岛素剂量(如每日调整)。

●当儿童进入糖尿病蜜月期，一般是在开始胰岛素治疗后数周，通常需要基础和餐时胰岛素方案迅速减量，以免出现低血糖。

●应在每次就诊时核查每日胰岛素总剂量以及基础胰岛素剂量与胰岛素总剂量的比值，以确保其在预期范围内。

•在蜜月期之后，每日胰岛素总剂量为0.7-1.5U/(kg·d)。青春期前儿童的常规剂量范围是0.7-1U/(kg·d)，不过极年幼儿童可能需要更低的剂量。在青春期，由于高生长激素浓度导致胰岛素抵抗增加，每日胰岛素需求量通常增加至1-1.5U/(kg·d)。

•基础胰岛素应为每日总剂量的30%-60%；较低的目标适用于生长迅速的儿童，较高的目标适用于低碳水化合物膳食患者。

●基础胰岛素方案可在一天中不同时段调整为不同的输注速率。例如，有些患儿在清晨由于胰岛素反调节激素增加而需要较高的基础速率，在早餐与午餐之间(他们在学校久坐不动)也需要较高的基础速率，而在运动期间和运动后一段时间(取决于运动的时长和性质)需要较低的速率。

●有些患儿在一天中不同时段还可能需要采用不同的碳水化合物比例、不同的校正系数(ISF)和不同的目标血糖浓度，具体取决于患儿的活动水平；该策略也用于降低夜间低血糖风险。

对于使用胰岛素泵的患者，有些设备可以通过程序设定以延长餐前胰岛素(“延长型”)输注，从而改善餐后高血糖的控制。可以以“双波”或“方波”模式输注。双波模式是指餐时胰岛素剂量分为2个部分：先快速输注一定剂量，然后连续输注剩余剂量(高于基础速率)，2小时输完；这对于含不同血糖指数、尤其是高脂肪食物的餐食非常有用。方波模式也称为延长型输注，是指胰岛素剂量在2小时内以连续输注的方式给予；这对于计划在较长一段时间内吃零食(如在社交场合)的患者非常有用。

蜜月期 — 在确诊糖尿病并开始胰岛素治疗后几周，会出现一段外源性胰岛素需求量减少的时期，通常称为糖尿病“蜜月期”或缓解期。在此期间，剩余的功能性胰岛β细胞会分泌一些内源性胰岛素，导致外源性胰岛素需求量减少。如果胰岛素剂量没有适当调整，可能发生低血糖事件，因此须密切监测血糖。尽管如此，在蜜月期推荐采用严格的A1C目标(如<6.5%)，其通过密切监测血糖和调整剂量可以安全实现。该阶段的持续时间不一，可能持续数月至数年。升高的血糖水平、A1C和外源性胰岛素需求量表明该阶段结束。

针对生长发育的胰岛素剂量调整 — 至少需要每3个月进行1次随访，从而根据患儿持续生长对胰岛素需求增加以及糖尿病病程延长导致的胰岛素缺乏加剧来调整胰岛素剂量。可以教会家属通过电话咨询或远程医疗进行临时调整。当患儿进入青春期，由于胰岛素抵抗增加，每日胰岛素需求量可增加到1-1.5U/kg。

从每日多次注射改为胰岛素泵治疗 — 当患者从MDI或常规治疗改为胰岛素泵治疗时，初始剂量取决于糖尿病控制情况和每日胰岛素总剂量 (流程图 2)。如果控制很好，初始每日胰岛素总剂量(每日胰岛素泵剂量)比先前剂量少10%-20%。如果控制欠佳，应使用之前的每日胰岛素总剂量。一项研究表明，当从MDI改为胰岛素泵治疗时，使用地特胰岛素的患者可能需要更大幅减量(26%-33%)