鼹鼠儿科第一线

卵圆孔是心脏房间隔胚胎时期的一个生理性通道，出生后5～7月左右，大多数人房间隔的继发隔和原发隔相互黏连、融合形成永久性房间隔，若未融合则形成卵圆孔未闭（PFO）。约25%～34%的成人卵圆窝部两层隔膜未完全融合，中间遗留一个永久性的裂缝样缺损。由于PFO的分流量太小，长期以来认为PFO不会造成临床后果。近年来，越来越多的研究发现，PFO患者发生脑卒中、偏头痛、外周动脉栓塞、减压病等风险较正常人群呈数倍升高，PFO的致病作用才引起了广大专家和学者的关注，临床探索采用闭合PFO的方法来预防脑卒中复发事件、治疗偏头痛和斜卧呼吸-直立型低氧血症等。虽然大多数临床研究显示出较好的疗效，但循证研究仍有争议。

【PFO与反常性栓塞】

反常性栓塞是指静脉系统和右心房的血栓通过心脏内的交通从右心进入左心系统引起的栓塞。反常性栓塞发生率占动脉栓塞的2%-16%。临床已发现脑栓塞、气体栓塞、脂肪栓塞和潜水时发生的神经减压病等都与反常性栓塞有密切关系。

诊断反常性栓塞必备的条件是：①主要为存在于PFO的右向左分流（RLS）；②栓塞来源不明；③排除血流动力学异常引起的疾病。但临床上怀疑反常性栓塞的患者，通常检测发现下肢和盆腔静脉血栓发生率并不高，可能与影像学检测方法及难以观察到微小血栓有关。

PFO的大小、RLS的多少及其结构特征等与反常性栓塞的发生密切相关。PFO越大、RLS分流量越多，反常性栓塞的发生率也越高。直径＞4mm的PFO，一过性脑缺血发作（TIA）和缺血性脑卒中发生或复发危险性均明显增加。PFO合并ASAJE及Chiari网更易发生反常性栓塞。RESPECT研究亦证实合并ASA或者大量RLS的PFO患者可从封堵术中获益。De Castro等发现，原发房间隔活动度与脑卒中有关，活动度＞6.5 mm或静息时有PFO-RLS为发生和再发脑卒中的高危人群。

【PFO的诊断】

1、PFO的超声诊断

PFO主要通过超声心动图诊断，包括经胸超声心动图（TTE）、经食管超声心动图（TEE）和经颅多普勒超声声学造影（cTCD），甚至还可以用CT或磁共振成像（MRI）来检查。

（1）TTE和cTTE

成人因受各种因素如肥胖、肺气过多等的影响，常规TTE对PFO检出率很低。TTE剑下两房切面，PFO检出率最高，为最佳切面。常规TTE虽可见原发隔和继发隔呈“搭错样改变”，但即使结合彩色多普勒显像亦很难准确测量PFO的大小。TTE疑似PFO者可行经胸超声心动图声学造影（cTTE）检查，cTTE检查的敏感性可达63%～100%。

cTTE检查一般选择心尖四腔心切面，需要先制备激活盐水，一般推荐加血生理盐水。先在静息状态下注射激活盐水，观察右心微泡显影后左心有无微泡显影及显影的时间和多少；再嘱患者深吸气后，在屏气状态下用力憋气，注射激活盐水，当微泡进入右心时快速放松呼气（Valsalva动作），观察左心微泡显影情况。应注意，Valsalva动作有效性、推注激活盐水的时机等对cTTE结果均有影响。有效Valsalva动作的标志是：呼气后可观察到房间隔凸向左心房。

根据cTTE左心微泡显影的时间，可判断RLS来源于心脏内或肺动静脉通道（PAVMs）。显影时间在3～5个心动周期内，RLS多来源于PFO，超过5个心动周期多考虑为PAVMs。目前尚没有一项被广泛接受的评估RLS的分级方案，通常按静止的单帧图像上左心房内出现的微泡数量将RLS分级，0级：左心房内没有微泡，无RLS；I级：左心房内1～10个微泡/帧，为少量RLS；II级：左心房内11～30个微泡/帧，为中量RLS；III级：左心房内可见＞30个微泡/帧，或左心房几乎充满微泡，心腔浑浊，为大量RLS。

（2）TEE和cTEE

TEE是诊断PFO的“金标准”和首选方法。高度怀疑有心源性栓塞时行TEE检查，可能会发现TTE漏诊的病例。当cTTE发现PFO存在RLS时，行TEE检查可明确房间隔解剖结构，对PFO进行分类，指导PFO封堵治疗，如明确PFO的形态、位置、并发缺损的数量和大小、残余房间隔长度、软硬情况以及可能会影响封堵器放置的其它解剖结构。TEE可比较准确的测量PFO大小，值得注意的是PFO开放直径是可变化的，有效Valsalva动作后测量的开放直径接近其真实大小。

与cTTE—样，cTEE亦可用于判断RLS的多少。但TEE为半创伤性检查，操作过程中患者比较痛苦，难以配合Valsalva动作，虽然这些不妨碍诊断能力，但会影响PFO出现RLS的敏感性，cTEE诊断PFO-RLS检出率低于cTTE。

（3）三维TEE

实时三维TEE是二维图像的补充，可以清楚地显示PFO的形态结构，PFO与周围组织结构及封堵器的关系。

（4）cTCD

cTCD检测亦是检测有无RLS的一个常用方法，通过观察静息状态下及Valsalva动作后颅脑循环出现气泡的多少，推测RLS。cTCD微泡数量分级双侧标准为：0级-没有微栓子信号，无RLS；I级-1～20个微泡信号（单侧为1～10个），为少量RLS；II级：≥20个微泡信号（单侧为≥10个）、非帘状，为中量RLS；III级：栓子信号呈帘状或淋浴型，为大量RLS。cTCD最大优点是无创伤，缺点在于难以区分RLS的来源。cTCD对RLS敏感性为68%～100%，特异性为65%～100%，而cTTE特异性为97%～100%。

2、PFO的临床线索

不明原因脑卒中（CS）的诊断是一种排除诊断，PFO是否为其病因常难以判断。脑卒中的影像特点、患者的临床特征及高危PFO超声特征可以提供有价值的信息。一项对比心房颤动或PFO导致脑卒中的研究发现，PFO引起脑卒中更容易发生单皮层梗死（34.2%3.1%；p＜0.01）或多发的小型散在梗死病灶（23.1%vs.5.9%；p＜0.01）。类似地，在一项CS和明确PFO患者的大数据库中，亦证实浅表分布的脑卒中与PFO存在明显相关性（OR值1.54；＜0.001）。

临床上对于年龄＜55岁、缺乏易患因素，突然出现的脑卒中患者应怀疑PFO为其病因。部分患者有明确诱因，如长时间的空中旅行或自动驾驶后、体力活动后如洗浴或抬重物等。妊娠亦是一个诱因，怀孕是静脉血栓的易患因素。Kent等用RoPE分值尝试分析脑卒中与PFO的相关性，按皮质卒中、无糖尿病、无高血压、不吸烟、无既往脑卒中或TIA计算分值，发现RoPE分值高者，并发PFO的可能性大。对于不明原因的偏头痛、特别是先兆性偏头痛，斜卧呼吸-直立型低氧血症及难以解释的动脉栓塞等都应常规检测TTE/cTTE，除外有无PFO。发现PFO，可进一步行TEE检查。高危PFO的特征为：PFO合并ASA、PFO合并原发间隔活动度过大（＞6.5mm）、PFO较大及有静息RLS等。

【药物治疗】

药物治疗主要预防PFO患者脑卒中或TIA的复发。阿司匹林与华法林孰优孰劣尚无定论，PICSS研究表明，PFO合并CS患者，服用阿司匹林组2年脑卒中复发率为13.2%，华法林治疗组2年事件发生率为16.5%’两组间无统计学差异，但是华法林组小出血风险明显增加。因此，推荐抗血小板治疗〔阿司匹林3～5mg/（kg•d）或氯吡格雷75mg/d〕作为首选治疗。对于抗血小板治疗中仍有脑卒中复发者，或并发深部静脉血栓形成（DVT）及高凝状态者，可改用华法林抗凝治疗。目前尚缺乏使用新型口服抗凝药物防治的相关数据或经验。

尽管药物治疗无手术风险，但需长期治疗，出血是其最主要的并发症，另外患者的依从性差。有研究表明，对于PFO合并ASA者，即使有效的抗血小板治疗，其脑卒中复发率仍较高。

【封堵治疗】

1、适应证

①CS或TIA合并PFO，有中-大量RLS；或使用抗血小板或抗凝治疗仍有复发；或有明确DVT；②顽固性或慢性偏头痛合并PFO，有中-大量RLS；

③PFO合并静脉血栓或下肢静脉曲张/瓣膜功能不全，有中-大量RLS；

④斜卧呼吸-直立型低氧血症伴PFO，有中-大量RLS；

⑤高危PFO：PFO合并ASA或间隔活动度过大、大的PFO、PFO合并静息RLS；

⑥年龄18～60岁（合并明确CS，年龄可适当放宽）。

2、相对适应证

①偏头痛合并PFO，有中量RLS；

②PFO伴静脉血栓形成高危因素（长期坐位或卧床等），有中量RLS；

③PFO伴颅外动脉栓塞；

④合并PFO的特殊职业（如潜水员、飞行员等）；

⑤临床难以解释的缺氧合并PFO。

3、禁忌证

①可以找到任何原因的脑栓塞，如心源性脑栓塞、血管炎、动脉硬化；

②对抗血小板或抗凝治疗禁忌者，如3个月内有严重出血情况，明显的视网膜病，有颅内出血病史，明显的颅内疾病；

③下腔静脉或盆腔静脉血栓形成导致完全梗阻，全身或局部感染，败血症，心腔内血栓形成；④妊娠；

⑤合并肺动脉高压或PFO为特殊通道；

⑥急性脑卒中2周以内。

4、封堵PFO围术期管理

（1）术前准备

在签署知情同意书之后，患者应接受详细的临床检查，包括临床症状评定、其他心脑血管疾病、肺动脉压力评定以及PFO解剖学评估等，并完善相关实验室检查。应行头颅CT或MRI检查，评价脑卒中；行下肢静脉超声检查，了解静脉瓣功能或静脉血栓状况。所有患者均应完成cTTE及TEE检查，评估PFO-RLS多少，PFO解剖特征、有无血栓及与周围组织的关系。所有患者术前48h口服阿司匹林3～5mg/kg，每日1次，氯吡格雷75mg，每日1次，术前1h给予预防性抗生素。

（2）植入操作

PFO封堵过程与ASD封堵过程基本相似，但有其特殊性。封堵PFO难点之一就是导管如何通过PFO通道。1/3的患者导丝或导管就可直接通过PFO。1/3的患者需多功能导管引导，当导管头端位于肝静脉水平以下，且指向脊柱方向时，将导丝朝向房间隔方向前送，可通过PFO。如果将导丝J形头端拉直仍不能通过PFO，则需要在后前位透视下，用多功能导管头端沿房间隔中部滑动寻找PFO。一旦导管头端到达卵圆窝区域，则从8点到2点的位置，前后旋转导管，以使其通过PFO。亦可在右心房的下部，先将导管指向患者左侧（3点钟方向），边前送导管边顺时针向后旋转导管大约1/4圈（6点钟方向），操作应轻柔连续完成，有时需要重复这一操作。仅在极少数情况下需要使用直头泥鳅导丝或可操控的冠状动脉导丝通过PFO。一般不主张经房间隔穿刺通过卵圆孔。

封堵PFO与ASD另一不同点在于对大小的判断。封堵ASD时，需测量最大径，但封堵PFO更注重其结构特点。应用StarFlex和Helex封堵器时，要根据PFO最大直径选择封堵器，需用球囊测量PFO伸展径。应用Amplatzer封堵器，一般不考虑PFO开放直径，故不需要球囊测量。但对于PFO合并ASA或巨大PFO，考虑应用ASD封堵器，根据球囊测量伸展径能更合理选择封堵器。

虽然国外临床先后使用Cardio SEAL/Star Flex封堵器、Amplatzer ASD或PFO封堵器、Helex封堵器和PremereTM PFO封堵系统等，但我国仅批准Amplatzer PFO封堵器或国产类似封堵器用于临床。Amplatzer PFO封堵器形态类似于ASD封堵器，其型号有18/18mm、18/25mm、30/30mm和25/35mm，封堵器右盘大于左盘。

封堵PFO推荐使用专用封堵器。ASD封堵器由于大小难以选择，易过大选择封堵器等原因，不推荐应用于PFO封堵，但对于PFO合并ASA及巨大PFO者有优势。大多数PFO，可先常规尝试选择18/25mm中等大小封堵器，如用力不大就将左房伞拉入右房，则需更换25/35mm封堵器。对于PFO合并巨大ASA；长管形的PFO；继发隔特别厚或粗大的主动脉根部凸出并紧靠卵圆窝时，而担心封堵器的盘片对主动脉造成侵蚀，则直接选择25/35mm或30/30mm的PFO封堵器。成人很少使用18/18mm封堵器。大的封堵器能完全覆盖整个PFO裂隙，但不能紧贴房间隔，易与主动脉之间相互摩擦，有侵蚀心房壁的可能。小的封堵器与房间隔紧贴好，可避免侵蚀心房游离壁，但有可能部分覆盖PFO的裂隙，尤其是封堵器位置放偏时，常有残余分流。因此，选择合适的封堵器非常重要。

（3）术后用药与随访

术后常规肝素抗凝48h，口服阿司匹林3～5mg/（kg•d），6个月及氯吡格雷75mg/d，3个月。有心房颤动者口服华法林。术后3个月、6个月和1年应复查超声心动图，除了解封堵器位置、有无封堵器血栓及心脏结构外，重点应作cTTE或cTCD检查，判断有无RLS。封堵PFO合并症与ASD—样，但更少见和安全。主动脉侵蚀很罕见，主要警惕有无新发心律失常，文献报道，应用Star Flex封堵器术后新发房颤7.5%，而Amplatzer封堵器为3.1%。封堵器触发房颤约1%。

【外科手术治疗】

大部分外科修补PFO已被经皮封堵所替代，现多应用在特殊情况下，如在其他心脏疾病的外科治疗中发现PFO的存在。

整理自：中国医师协会心血管内科医师分会. 卵圆孔未闭处理策略中国专家建议. 心脏杂志. 2015,27(4)