鼹鼠儿科第一线

卡介苗也称BCG， 一种减毒活疫苗，是目前使用最广泛的疫苗之一， 也是目前唯一可用的结核疫苗， 儿童接种后可以产生一定的特异抵抗力， 起到预防儿童结核病， 特别是结核性脑膜炎和血行播散性严重结核病。

我国卡介苗免疫规划为新生儿出生后24 h内接种1剂， 正常的特异性反应为接种后2~3周出现， 局部发生红肿， 丘疹状浸润硬块平均直径10 mm逐渐软化为白色脓包， 可以自行破溃， 直径3~5 mm，8~12周后大部分愈合， 结痂脱落后可在局部形成一凹陷的瘢痕（即卡疤） ， 整个过程持续2~3个月。卡介苗异常反应是愈合时间超过12周， 皮肤接种部位皮屑， 湿疹样改变， 化脓部位反复结痂不愈， 淋巴结肿大， 接种部位皮下脓肿等。

卡介苗接种常见异常反应主要分两大类 : 局部强反应和淋巴结反应。局部强反应多因接种部位不当造成，由此形成的脓肿溃疡面超过1cm，长期不愈可超过 6 个月。当卡介苗注入皮下时，注射局部约在 1～ 2 个月时出现肿块并逐渐增大至 2 ～ 4cm，表面暗红，中心逐渐软化形成脓肿、破溃。当卡介苗注入肌肉内，皮肤表面往往无明显变化，在肌层形成脓肿，脓液沿肌膜下行，形成哑铃状脓肿。局部反应可迟至数年出现，病程可延续数月甚至 1 年以上。若卡介苗注射过深可产生顽固性溃疡，并伴有腋下淋巴结肿大。而淋巴结反应则为最常见的卡介苗接种异常反应类型。卡介苗接种后同侧腋下和 / 或锁骨上淋巴结肿大超过1cm 或发生脓疡破溃。早期可先后出现 1 ～数个淋巴结肿大，触之有弹性，与周围无粘连，可移动。淋巴结继续增大，多个淋巴结可融合，与皮肤粘连，皮肤呈暗红色。肿大淋巴结从中心部位开始逐渐软化，形成寒性脓疡（不热、无压痛、有波动），可自发破溃。淋巴结肿大直径多为 2 ～ 3cm，也可见直径 4 ～ 6cm甚至以上。淋巴结一般增长缓慢，个别增长快时可出现皮肤毛细血管扩张。严重者可致淋巴管炎，接种侧皮色暗红和肿胀，压之退色，系淋巴回流受阻所致。

异常反应处理方法

一、局部强反应

１． 局部溃疡、脓肿： 患儿在接种卡介苗后出现局部溃疡和脓肿现象，其中对于单纯局部溃疡患儿，采取龙胆紫涂抹即可，促使溃疡面干燥结痂，然后让痂皮自然脱落。 对于溃疡伴有脓肿患儿首先采用注射器将脓液抽出，然后将 ５０ｍｇ 异烟肼与 ２０ｍｌ０． ９％的生理盐水混合注入冲洗，然后再抽出，最后取 ５０ｍｇ 异烟肼环状封闭溃疡和脓肿，封闭结束后局部外敷利福平粉末，连续三次，疗程约 １ 个月。

２． 卡介苗超剂量、深部注射处理： 由于卡介苗超剂量、深部注射，对此现象及时采取异烟肼封闭治疗，采用 ５０ｍｇ 的异烟肼推注，距针眼周围 １ －２ｃｍ 做环状封闭，直至药水推注完毕。 每天封闭治疗一次，连续三天，共 ８－１０ 次治疗，外围封闭尽可能地避开原封闭治疗针眼 。

３． 过敏性皮疹处理： 患儿经过接种后，接种处皮肤明显增厚，苔藓化，并且逐步向周边蔓延，散布有针尖大小的丘疱疹。 一般患儿家属有过敏史，对此现象外用丁酸氢化可的松软膏加 １％的福平纱布片，每天换药一次，共换药 １０ 次左右，皮疹即可基本消失。

４． 接种处肉芽组织增生处理： 出现接种处肉芽组织增生，形成红色瘢痕，此种情况主要是由于卡介苗形成脓肿破溃中，因局部刺激所致，对此情况采用 ５％－２０％的硝酸银溶液进行点灼，使瘢痕出结痂，３－４ 天后再次点灼，纸质肉芽组织瘢痕低于表皮，在点灼过程中注意对患儿正常皮肤的保护 。

二、淋巴结脓肿

临床表现(1)干酪型：淋巴结单纯肿大超过10 mm，早期能移动，质地较硬。(2)脓肿型：肿大淋巴结有波动感，与周围组织有粘连，表面皮肤可呈紫红色。(3)窦道型：脓肿破溃形成窦道，有结缔组织增生。窦道的形成大多是临床处置不当所致。

治疗：(1)干酷型早期：淋巴结肿大<10 mm，可局部热敷，3—4次／日，20～30分钟／次，帮助消散。中期：淋巴结肿大>10 mm，伴有超量深部注射的，INH每日顿服8—10 mg/kg，直至淋巴结缩小稳定。(2)脓肿型：完全成熟的淋巴结脓肿行切开排脓术口’4J，INH或RFP(针剂)纱条腔内引流，每2—3天换药1次，切开排脓法可保证治疗的连续性，不易形成窦道；有利于清创引流和局部用药，缩短愈合时间。无论用于诊断还是治疗，淋巴结干酪型期切忌穿刺，防止继发感染、BCG血播、窦道形成等并发症。可根据儿童近期有BCG接种史和局部或全身有无感染性疾病等来加以鉴别。(3)窦道型：彻底清除窦道或不新鲜的肉芽组织，用生理盐水清洗创面后涂20％对氨基水扬酸软膏，或INH纱条填塞，有利创口愈合。

卡介苗接种局部超敏反应:初生儿童接种BCG后数小时或几天内，局部即出现早而强的红晕和肿胀现象，并很快形成脓肿，是早发强反应；另一种表现形态是：接种局部痊愈后于原部位又发生红色小丘疹，迅速融合成片，呈鲜红色有浆液性渗出的浅表溃疡现象，若未及时处理，会向周边蔓延，一段时间后，表面附着薄翼样纤维状物，瘙痒明显。前者是已被自然感染或临床发病者接种BCG；后者是接种BCG者是接种BCG后又被自然感染或临床发病者，因接种局部带有抗原的免疫细胞存在，引起局部迟发型变态反应。这提示我们，既无结核临床症状或无明显结核接触史的初生婴幼儿，接种BCG后如局部出现早发强反应，应考虑有活动性结核的可能，需做必要的检查以明确诊断；已形成卡疤的部位又发生丘疹、渗出、溃疡等病变时，也应想到是否有活动性结核存在，以便早发现、早治疗。对尚未发病的，应给予预防性服药，防止发病。为避免上述反应发生，超过3月龄的儿童需做结素试验，阴性反应者接种BcG。早发强反应正规抗结核治疗半年后通常不需要局部处理，浅表溃疡者局部可用抗过敏软膏涂敷。

卡介苗接种后全身变态反应：因健康状况不佳，正处在病理或特殊生理状态下(早产儿、低体重儿)；或属于过敏性体质；或免疫功能不全的婴幼儿接种BCG，可能会出现全身变态反应。

1 .过敏性皮疹

极少数有过敏史的人会出现麻疹样、荨麻疹样皮疹，初、复种均可发生。治疗：(1)皮疹较少：苯海拉明、扑尔敏等抗组织胺类药口服。皮疹广泛者：加用糖皮质激素。(2)局部可用3％硼酸溶液或1％硫酸镁溶液外敷。病例介绍：患儿女性，2个半月。2004年7月28日上午8时接种BcG，下午3时许发现患儿全身出现小红点，逐渐增多。次日上午检查发现，全身密布红色丘疹，胸、腹、背部及四肢曲侧更甚。浅表淋巴结不大。经抗过敏治疗3天痊愈。

2.类狼疮样皮损

BCG接种后引起的类狼疮样皮损，是一种极罕见的皮肤“结核样”并发症。临床表现：(1)皮疹首先发生在接种局部，继之向接种侧上臂、肩部、颈部及胸部等处皮肤缓慢蔓延。(2)皮疹开始是红色，米粒大小，逐渐融合成浸润斑块，可自行破溃和吸收，愈合后形成不规则疤痕。治疗：抗结核药物全身治疗，2—3种药物口服。局部可用抗过敏软膏涂敷。

3． BCG皮肤移行感染。

可能是卡介菌经淋巴管道或入血后在浅表淋巴结或皮肤局部(通常有伤口或炎症)滞留所致，易与细菌性感染相混淆。细菌培养和菌型鉴定可助诊断。治疗：全身抗痨。

卡介苗接种异常反应需要与某些类似卡介苗接种常见异常反应症状的疾病相鉴别：

1 .湿疹

湿疹可集中于接种侧手臂，易被误诊为卡介苗接种皮肤强反应。典型表现为接种局部大片脓痂，渐向周围蔓延，边缘常有散在或密集的针尖大小的丘疹、疱疹、丘疱疹，边界模糊不清。湿疹迁延不愈时，患部皮肤增厚、浸润，表面粗糙，苔癣化，有鳞屑。与卡介苗接种皮肤强反应相比较，除了上述典型皮疹特点外，湿疹的主要鉴别点还在于 : 湿疹多发生于卡痕形成期，触之脓痂较硬较薄，痂下无脓肿，患儿多有皮肤病史（如奶癣）或家族过敏史可帮助确诊，应用湿疹药物治疗效果明显。采用丁酸氢化可的松乳膏 +1% 利福平引流条治疗。

2. 瘢痕疙瘩

瘢痕疙瘩发生的病因尚不明确，接诊的患儿皆因发生于接种部位附

近而被基层医师误诊为卡介苗接种异常反应。与卡介苗接种皮肤强反应造成的脓肿相比较，瘢痕疙瘩的主要鉴别点在于 : 卡痕缓慢增大，形成高出皮肤坚韧而有弹性，鲜红或淡红色，表面光滑的痂块。有时伴有痒感。处理以确炎舒松 -A0.5ml（5 mg）+ 异烟肼注射液至 1 ～ 2ml 作瘢痕疙瘩内注射至瘢痕疙瘩消退与皮肤表面平齐为止，效果良好。

3. 急性蜂窝织炎

急性蜂窝织炎误诊为卡介苗接种异常反应的例子不多，此当属接种偶合症范围。急性蜂窝织炎临床表现特点是接种后迅速产生淋巴结反应，局部有触痛，往往还伴有发热症状。因此它的发生时间、表现和症状与卡介苗接种淋巴结反应均不相符；且卡介苗淋巴结反应很少发生在颈部，更不会发生在对侧颈部。予以局部切开引流，抗菌素应用后可治愈。

4. 脂肪瘤

脂肪瘤也属接种偶合症，基层医师误诊为卡介苗接种异常反应原因

一方面和上述急性蜂窝织炎误诊原因相似，另外一方面是病程前期和卡介苗接种淋巴结反应表现近似而不易区分。其与卡介苗接种淋巴结反应的主要区别在于随着病程进展，卡介苗接种淋巴结反应会发展成脓肿，皮肤颜色变暗红色，最后自行破溃。而脂肪瘤虽持续增大，但质地坚韧，皮肤色泽正常。因此在病程后期二者可明显区分。手术摘除病理检查结果可帮助确诊。

全身播散性卡介苗感染，因本病罕见，尚元统一定义。有作者认为，应同时满足以下条件：①卡介苗感染——培养及生化方法确定为卡介苗；②播散——除接种部位外，全身至少有两处以上感染(感染证据：培养阳性或组织病理学证实抗酸杆菌阳性)；或者血培养或骨髓培养阳性；③与分枝杆菌感染相一致的全身综合征：典型临床表现包括发热、体重减轻、贫血和死亡。

文献中所描述的病理变化不完全一致。梁书锋等报道免疫缺陷者病理变化主要表现为化脓性肉芽肿病变，或仅见个别巨细胞，没有典型的结核样肉芽肿病变。病理切片检查、免疫功能测定正常者，多数表现为结核样肉芽肿的形成，典型的于酪样坏死，上皮样细胞及郎罕氏巨细胞，周围淋巴结浸润。Jean Francois Emile等报告特发性播散性卡介苗感染有2种肉芽肿类型存在。I型为结核样肉芽肿，为分化的境界清晰的肉芽肿，有上皮样细胞，多巨核细胞，纤维化，偶有中心坏死。Ⅱ型为麻风瘤样肉芽肿，为未分化的境界不清的肉芽肿，巨细胞和淋巴细胞很少，但有分布广+泛的巨噬细胞，该细胞内有抗酸杆菌。

全身播散性卡介苗病的发生是否与疫苗的质量有关，有人曾提出过疑问。Sber NA及Denis M等报告，即使毒力最弱的卡介苗亚株如俄罗斯株、日本株同样会引起播散性卡介苗病的发生。Gardborg进行的调查中发现，与病儿使用同一安瓿疫苗的其他人，均没有发生卡介苗播散；在对病儿体内分离出来的菌株进行的形态、生化及毒力试验中，也没有发现任何异常。可以认为疫苗与全身播散性卡介苗病的发生无关。半数患儿有明确的免疫缺陷性疾病。原发性或继发性免疫缺陷者接种卡介苗后均易于发生卡介苗病。Jean—Laurent等报道1994年前全球121例播散性卡介苗病例中，半数患有某种确定的免疫缺陷性疾病，其中45例(37％)患有重度联合免疫缺陷(SCID)，11例(9％)患有慢性肉芽肿病(CGD)，4例(3％)并发艾滋病(AIDS)，1例(1％)患有Di George综合征(CDGS)[71。其他报道有胸腺缺如，低球蛋白血症，麻疹后继发性免疫缺陷，营养不良引起继发性免疫缺陷等。但是其余半数患儿卡介苗病的发生目前还没有某种确定的免疫缺陷性疾病可以用来解释，可称为特发性卡介苗病。尽管这些患儿未发现患有某种明确的免疫缺陷，但是他们并发其他机会菌严重感染的机会较高(50％)，或父母常为近亲结婚(30％)，或发病常有家族关系(17％)，提示这些患儿可能来自某一个或数个未知的遗传性免疫缺陷。而且发病无明显的性别差异，提示此病可能是常染色体隐性遗传。细胞因子对于细胞免疫功能的正常发挥起着关键性作用。近10年来，有不少文献报道特发性播散性卡介苗或非结核分枝杆菌感染的患者，或实验老鼠的某些细胞因子或其受体存在基因缺陷，而元法产生正常的细胞免疫功能，影响了胞内细菌的杀灭。目前已证实存在缺陷的有编码IFN-γ，IL-12及IFN-γ受体1，IFN-γ受体2，IL-12受体B1的基因。

虽然播散性卡介苗感染的发生率很低，但是其预后差，病死率高。据国际防痨联合会报告，全世界1948～1973年因卡介苗全身感染致死共30例，死亡率为0．022／10万。Talbot等根据1980～1996年全球文献报道统计，在28例发生全身性卡介苗感染者中有20例死亡，病死率为71％”J。80～90年代上海及北京报道的3例全部死亡。

全身播散性卡介苗感染的治疗可使用利福平、异烟肼、链霉素、乙胺丁醇等抗痨药物和等细胞因IFN-γ子治疗，对症治疗等，尚无统一方案。由于全身播散性卡介苗病是罕见病，预防工作较为困难。

目前可以做的有以下几点：对有明确免疫缺陷患者(如SCID，CGD等)应慎重接种卡介苗；艾滋病患者禁止接种卡介苗；对使用免疫抑制剂者禁用卡介苗等。