鼹鼠儿科第一线

病毒性脑炎的治疗
3.1 应该针对哪些患儿进行阿昔洛韦治疗
建议：(1)如果最初的脑脊液和(或)影像学检查结果怀疑病毒性脑炎，应立即开始静脉注射阿昔洛韦；如果这些结果需要长时间等待，疑似脑炎患儿应在入院6 h内注射阿昔洛韦(A，Ⅱ)。(2)如果第1次脑脊液或成像结果正常，但临床怀疑HSV或VZV脑炎的可能，阿昔洛韦仍应在入院6 h内开始使用，同时等待进一步的诊断结果(A，Ⅱ)。(3)静脉注射阿昔洛韦的剂量应为：3个月～12岁500 mg/m2，每8小时1次；>12岁10 mg/kg，每8小时1次，在已存在肾功能损害的患儿中，阿昔洛韦的剂量应减少(A，Ⅱ)。(4)疑似传染病所致脑炎患儿需要通知传染病控制部门(A，Ⅲ)。(5)如果也怀疑合并有脑膜炎，应按照临床医学研究所脑膜炎管理指南对儿童进行治疗(A，Ⅱ)。

阿昔洛韦(acyclovir)对HSV和相关疱疹病毒，以及带状疱疹病毒具有很强的抗病毒作用。儿科的经验表明，对所有脑炎患儿进行无差别抗病毒治疗，而不考虑其他可能的诊断，是没有益处的。然而，如果临床上强烈怀疑脑炎，并且腰椎穿刺结果延迟，或者患儿病情严重或恶化，那么阿昔洛韦也应该尽早开始使用，包括对于可能的细菌性脑炎的治疗也应如此。

更昔洛韦(ganciclovir)是一种核苷类抗病毒药物，与阿昔洛韦具有类似的化学式和药理作用，主要用于预防或者治疗免疫功能缺陷患者的巨细胞病毒感染。对于HSV脑炎的治疗，指南推荐使用阿昔洛韦，而非更昔洛韦。主要考虑以下几点原因：(1)阿昔洛韦价格低廉，耐受性好，安全可靠；(2)更昔洛韦有很多不良反应，包括肾毒性、中性粒细胞减少、骨髓抑制、意识障碍、焦虑、共济失调、震颤、抽搐、发热、肝功能受累、腹泻、恶心等；(3)阿昔洛韦在脑脊液中的药物浓度较为稳定，为同期血药浓度的50%，而更昔洛韦波动较大，为24%～70%[5]；(4)目前在免疫力正常患者中耐阿昔洛韦HSV病毒仅占0.3%～0.7%，而滥用更昔洛韦可能导致巨细胞病毒耐药株的产生；(5)对于阿昔洛韦治疗HSV病毒脑炎的临床研究证据充分，疗效确切。2008年美国指南和2011年英国指南均强烈推荐。