鼹鼠儿科第一线

该声明更新了美国儿科学会关于在2019-2020流感季常规使用流感疫苗和抗病毒药物预防和治疗儿童流感的建议。美国儿科学会继续建议从6个月大开始对所有没有医学禁忌症的儿童进行常规流感免疫。可以使用任何许可的，推荐的，适合年龄的疫苗，而无需偏爱一种产品或配方。对于疑似或确诊的流感儿童，尤其是住院，患有严重或进行性疾病的儿童，仍继续推荐使用任何许可的，推荐的，适合年龄的流感抗病毒药物进行流感的抗病毒治疗，

缩略语：
AAP -美国儿科学会
ACIP —免疫实践咨询委员会
CDC —疾病预防与控制中心
CI —置信区间
FDA —美国食品药品监督管理局
GBS —格林巴里综合征
HA -血凝素
HCP —医护人员
IDSA —美国传染病学会
IIV —灭活流感疫苗
IIV3 —三价灭活流感疫苗
IIV4 —四价灭活流感疫苗
IV -静脉
LAIV —减毒活疫苗
LAIV3 —三价减毒活流感疫苗
LAIV4 -四价减毒活流感疫苗
NAI —神经氨酸酶抑制剂
PCV13 —13价肺炎球菌结合疫苗
RCT —随机对照试验
RIV4 -四价重组流感疫苗
RT-PCR —逆转录聚合酶链反应

VE —疫苗效力

本文讨论了2019-2020年流感季节的以下更新：

灭活流感疫苗（IIV）和减毒活流感疫苗（LAIV）都是儿童接种流感疫苗的选择，无偏好。

更新了2019-2020年流感疫苗的成分。疫苗的A（H1N1）pdm09和A（H3N2）成分是本季节的新疫苗。B菌株与上一个季节相比没有变化。

所有小儿流感疫苗均为四价疫苗。一些小儿疫苗的年龄适应症已经扩大；因此，现在有4种由美国食品药品监督管理局（FDA）许可的蛋类四价灭活流感疫苗（IIV4s）可以用于6个月及以上的儿童，还有1种针对儿童的灭活细胞型四价灭活流感疫苗（cIIV4） 4岁及以上，以及1个2岁及以上儿童四价减毒活疫苗（LAIV4）。预计本季不会为儿童提供三价疫苗。

批准用于6至36个月大的儿童的新配方的许可流感疫苗，每剂0.5 mL。6至35个月大的儿童现在可以随意接受0.25或0.5毫升的剂量，≥36个月大的儿童（3岁及以上）继续接受0.5毫升的剂量。

初次接种流感疫苗或在2019年7月1日之前仅接种过1剂疫苗的6个月至8岁的儿童，理想情况下应在10月底之前接种2剂流感疫苗，并且应提供以下疫苗只要它们可用。无论年龄大小，只需要注射1剂流感疫苗的儿童，理想情况下也应在10月底前接种疫苗。

一种新的抗病毒药物已被许可用于治疗儿童流感。

在季节性流感流行期间，儿童通常在社区中具有最高的流感发作率。它们在将流感病毒感染传播给家庭和其他近距离接触者中起关键作用，并可能发病，包括流感感染引起的严重或致命并发症。1 5岁以下的儿童，尤其是2岁以下的儿童，以及患有某些基本疾病的儿童，因流感而住院和并发症的风险增加。1学龄儿童与健康成年人相比，承担着很大的流感疾病负担，更可能寻求与流感有关的医疗服务。减少儿童中的流感病毒传播可减轻儿童流感的负担，并减少流感病毒向各个年龄段的家庭接触者和社区成员的传播。常规接种流感疫苗，并用于治疗和预防流感的抗病毒药物被推荐用于儿童。

美国近期流感活动摘要
2017–2018流感季节
2017-2018年流感季节是所有年龄段的首个严重程度高的季节，门诊和急诊就诊率高，涉及流感样疾病，与流感相关的住院率高和死亡人数高。截至2018年2月，甲型H3N2流感病毒占主导地位; 从2018年3月开始，乙型流感病毒占主导地位。尽管该季节儿童的住院率未超过2009年大流行期间报告的住院率，但确实超过了先前以A（H3N2）高严重度为主的季节报告的住院率。不包括2009年的大流行，2017年至2018年季节报告的186例儿童死亡（其中约一半发生在其他健康儿童中）是自2004年与流感相关的儿童死亡率成为全国应通报的疾病以来的最高报告。在符合疫苗接种条件且已知疫苗接种状态的6个月及6岁以上儿童的儿科死亡中，约80％在2017-2018季节未接种流感疫苗。

据估计，2017-2018年，针对甲型和乙型流感病毒的总体疫苗有效性（VE）为38％，而6个月至8岁的儿童的VE（64％）高于9个月至17岁的儿童。年龄（28％）。抗A（H1N1）流感的整体有效性为65％（在8个月大的6个月中为87％; 9到17岁的大龄患者为70％），对A（H3N2）的总体有效性为25％（在这6岁中为54％ 8个月至8岁；在9到17岁之间为18％；针对乙型流感（主要以B /山形）为48％（在6个月至8岁之间为77％；在9到8岁之间为28％） 17岁）。

2018–2019流感季节
2018-2019年流感季节是过去十年中美国报告的最长持续季节，流感样疾病活动水平升高，总共连续21周（相比之下，平均病程为16周）。6甲型（H1N1）pdm09流感病毒从10月到2月中旬占主导地位，甲型（H3N2）流感病毒从2月到5月更为频繁。乙型流感（主要为B /维多利亚系）占循环菌株的5％。大多数特征性的A型流感（H1N1）pdm09和B型流感病毒与2018-2019年流感疫苗中包含的病毒在抗原上相似，但大多数特征性的A（H3N2）流感病毒在抗原上不同于流感病毒的A（H3N2）成分2018–2019疫苗。记录了多个遗传多样性的A（H3N2）进化枝和/或亚进化枝的共同流通。鉴定出的循环病毒属于进化枝3C.2a，进化枝3C.2a1或进化枝3C.3a，其中3C.3a病毒占美国A（H3N2）的70％以上。2018-2019年疫苗的A（H3N2）病毒属于第3C.2a1小节。这很可能导致该流感季节针对甲型H3N2流感的总体VE降低，并支持为即将到来的季节的疫苗更换A（H3N2）病毒株的建议。

2018-2019年季节的严重程度为中度，儿童住院率与2017-2018年季节相似，高于2013-2014年至2016-2017年以前几个季节的儿童住院率。每10万人口的累计住院率在0至4岁的儿童中为72.0，在5至17岁的儿童中为20.4。6在1132例因流感住院的儿童中，有可用的数据，其中45％的人没有基础疾病的记录，55％的人至少有1种基础疾病；最常见的潜在疾病是哮喘或反应性气道疾病（27.1％），神经系统疾病（17.7％）和肥胖症（11.4％）。

截至2019年6月21日，疾病控制与预防中心（CDC）报告了以下数据：

共有116例实验室确认的流感相关小儿死亡。这些孩子中的大多数（66％）在入院后死亡。小儿死亡的中位年龄为6.1岁（范围：2个月至17岁）。

○总共有107种与A型流感病毒相关：43种与A（H1N1）pdm09流感相关，25种与A（H3N2）相关，以及39种与A型流感病毒无相关性。

○八种与乙型流感病毒有关。

○一种与不确定类型的流感病毒有关。

在104名具有已知病史的儿童中，有51％的死亡发生在至少有1种基础疾病的儿童中，这些儿童被免疫实践咨询委员会（ACIP）确认会增加由流感引起的疾病严重程度的风险。因此，将近一半没有已知的基础疾病。

在发病时年龄在6个月或以上的89名儿童中，因此有资格进行疫苗接种，并且已知疫苗接种状况，其中大多数（70％）未接种疫苗。只有30名（34％）接受了至少1剂流感疫苗（25剂已完全接种疫苗，其中5剂接受了2种ACIP推荐剂量中的1剂）。

美国流感VE网络对2018-2019年季节性流感疫苗（非基于特定产品）的VE进行的初步估计显示，其针对医疗参与的流感疾病的VE整体调整后的VE为47％（95％置信区间[CI]，34％到57％），适合所有年龄段的人抵御任何类型的流感（A或B）。76个月至17岁儿童针对任何类型流感的总VE为61％（95％CI，44％至73％）。可用于A型流感（H1N1）病毒的特定于病毒的初步VE数据显示所有年龄段的人的总VE分别为45％（95％CI，30％至58％）和63％（95％CI，40％至75％）适用于6个月至17岁的儿童。在所有年龄段的人群中，甲型H3N2流感的初步VE为44％（95％CI，13％至64％）。该网络中尚无适用于A（H3N2）或B毒株的儿童的数据。

疾病预防控制中心新疫苗监督网络（针对儿童的监测）对儿童流感病毒针对儿童住院的初步估计显示，儿童的VE（针对年龄，部位和月份）总体调整后为31％（95％CI，抵抗任何甲型或乙型流感病毒的5％至51％，其中8岁以下的6个月儿童中26％（95％CI，−6％至49％）和53％（95％CI，5％至77％） 9至17岁之间的百分比）。1针对A（H1N1）pdm09的按病毒亚型进行的儿科住院治疗的总调整VE为48％（95％CI，14％至68％）和A（H3N2）为13％（95％CI，-31％至43％） ）。这些是初步数据，并非疫苗专用。

儿童流感的发病率和死亡率
流感引起的小儿住院和死亡因季节而异。历史上，高达80％的儿科死亡发生在6个月及以上的未接种疫苗的儿童中。流感疫苗接种可降低实验室确认的流感相关小儿死亡的风险。8在1病例队列分析实验室确诊的流感相关，在美国儿科队列中估计的疫苗接种覆盖率儿童死亡中接种摄取比较2010至2014年，弗兰纳里等研究发现，只有26％的儿童在发病之前就已经接种了疫苗，而平均疫苗接种率为48％。预防儿童流感相关死亡的整体VE为65％（95％CI，54％至74％）。在这项研究中，一半以上死于流感的儿童具有≥1的基本医疗状况，与严重的流感相关并发症的风险增加相关；这些高危儿童中只有三分之一接受过疫苗接种；然而，患有潜在疾病的儿童对抗死亡的VE为51％（95％CI，31％至67％）。同样，接种流感疫苗后，需要入ICU的儿童患上严重的，威胁生命的实验室确认的流感的风险降低了四分之三。95岁以下儿童的流感相关住院率超过5至17岁儿童的流感住院率。流感病毒类型也可能影响疾病的严重程度。在最近一项关于甲型和乙型流感住院治疗的研究中，乙型流感的死亡率比甲型流感的死亡率高得多，并且不能完全由潜在的健康状况来解释。

儿科高危人群
患有某些潜在疾病的儿童和青少年罹患流感并发症的风险很高。尽管建议每个人从6个月大时开始普遍接种流感疫苗，但应重点确保高危人群及其家庭接触者和看护者每年接种一次流感疫苗。
流行性感冒并发症高危人群

在2019–2020年，美国所有针对儿童的IIV均为四价疫苗，并针对可用制剂有特定的年龄指示。美国所有许可的儿童灭活疫苗都是无佐剂的；4个是基于蛋的（在卵中生长的种子菌株），1个是基于细胞培养的（在Madin-Darby犬肾细胞中生长的种子菌株），并且都可以单剂量，无硫柳汞的预装注射器以及多剂量小瓶装。FDA批准扩大Afluria Quadrivalent 的年龄适应症 于2018年10月向6个月及以上的儿童（以前批准5岁及以上的儿童使用），所有蛋类IIV4（Afluria，Fluarix，Flulaval和Fluzone）现已获得6个月及以上儿童的许可，并且细胞培养–疫苗（Flucelvax）已获准4岁及以上儿童使用。

一项针对接受过Afluria四价疫苗或经比较者许可的四价疫苗的6至59个月大儿童的单项随机、双盲安全性和免疫原性研究支持了扩大Afrria四价的年龄适应症的许可。发现该疫苗与对照疫苗具有相似的安全性和较低的免疫原性。重要的是，接种疫苗后7天没有发烧。6至35个月大的儿童Afluria四价剂量为0.25毫升，而36个月及更大的儿童为0.5毫升。该疫苗仅应在儿童中通过针头和注射器施用，而对于18至64岁的个人，可以通过喷射注射器施用。

表达四价重组杆状病毒的血凝素流感疫苗（RIV4; Flublok）仅授权18岁以上的人群使用。高剂量三价灭活流感疫苗（IIV3； Fluzone高剂量），每种病毒株所含抗原量是标准剂量疫苗的4倍，仅授权65岁以上的人群使用。许可用于65岁及65岁以上人群的三价MF59佐剂IIV（Fluad）是在美国销售的第一种佐剂流感疫苗。疫苗中可能包含佐剂，以引起更强烈的免疫反应，这可能导致儿童所需剂量减少。在一项针对儿童的研究中，16辅助季节性流感疫苗目前暂未授权儿童使用。

36个月（3岁）或更大的儿童可以接受任何适合年龄的许可IIV，该IIV以0.5毫升的剂量给药，并含有来自疫苗中每个菌株的15μg血凝素（HA）。6至35个月大的儿童可以接受任何许可的IIV，每次剂量为0.25或0.5 mL，而不优先于另一种。

2016年之前，仅许可用于6至35个月大的IIV产品是Fluzone（IIV3）和Fluzone Quadrivalent（IIV4）的0.25 mL（每种疫苗病毒含有7.5 µg HA）剂量制剂。在此年龄段的儿童中减少剂量和剂量的建议（3岁及以上人群的建议剂量的一半）是基于在收到全病毒灭活疫苗后发现的年幼儿童中反应性增强的原因。带有分裂病毒和IIV亚基。自2017年以来，已经有几种疫苗被许可用于6至35个月大的儿童，其反应原性较低。所有这些都是四价的，但是剂量体积以及因此的抗原含量在不同的IIV产品之间有所不同。除了0.25 mL（每种疫苗病毒7.5μgHA）的Fluzone四价疫苗外，每0.5 mL剂量的每疫苗病毒15μgHA的Fluzone Quadrivalent在2019 年 1月获得许可。在对这两种配方进行比较之后，一项随机，多中心安全性和免疫原性研究。预计两种产品都将在本季度上市，因为没有直接的比较数据可以证明一种产品优于另一种产品。此外，还有2种其他疫苗，Fluarix Quadrivalent 21和FluLaval Quadrivalent，已获准在6至35个月大的儿童中使用0.5毫升的剂量。这两种疫苗没有0.25 mL剂量制剂。

鉴于有6至35个月大的儿童可以使用不同的IIV配方，因此应注意每种产品的适当剂量和剂量。在每种情况下，建议的剂量可以通过制造商提供的适当的预填充注射器，单剂量小瓶或多剂量小瓶进行给药。对于包含多剂量药瓶展示和0.25 mL剂量的疫苗，最多可从多剂量药瓶中提取10剂。重要的是，剂量体积与完成疫苗接种所需的剂量数不同。6个月至8岁的儿童在2019–2020年需要接种2剂疫苗，应按照每种产品指定的建议剂量接种2剂分开的剂量。

IIV可用于健康儿童以及患有潜在慢性疾病的儿童。儿童对IIV的耐受性良好。儿童注射IIV后最常见的注射部位不良反应是注射部位疼痛，发红和肿胀。最常见的全身性不良事件是嗜睡，易怒，食欲不振，疲劳，肌肉酸痛，头痛，关节痛和胃肠道症状。

IIV可以与其他灭活或活疫苗同时给药。在2010年至2012年的两个流感季节中，在美国，同时接种IIV3和13价肺炎球菌结合疫苗（PCV13）的幼儿出现高热惊厥的报道有所增加。随后对过去几个季节进行的回顾性分析显示，将PCV13s与IIV并用时，6至23个月大的儿童出现高热惊厥的风险有所增加。与同时接种IIV3，PCV13和白喉-破伤风-无细胞百日咳疫苗相关的最大相对危险估计值，与在分开的日子里接种疫苗相比，每10万儿童中最多有30例高热惊厥病例。相比之下，美国最大的疫苗安全主动监测计划FDA的“许可后快速免疫安全监测”计划的数据显示，与儿童同时使用这3种疫苗相关的高热惊厥没有显着增加在2010-2011年的6至59个月大。在随后的前沿生物评估和研究中心-许可后快速免疫安全监测监测报告中，评估了2013-2014年和2014-2015年流感季节的流感疫苗和高热惊厥，没有证据表明高热惊厥的风险在在2013–2014年和2014–2015年两个季节内，接受IIV治疗后6至23个月大的儿童。结论是，与儿童因其他原因引起的高热惊厥相比，PCV13或伴随的PCV13和IIV引起的癫痫发作风险低。尽管不能排除高热性惊厥风险增加的可能性，但在表明使用这些疫苗时，仍建议在2019-2020年流感季节同时给予IIV和PCV13和/或其他疫苗。总体而言，及时接种IIV和PCV13或白喉-破伤风-无细胞百日咳百日咳疫苗的及时接种的好处胜过高热惊厥的风险。与疫苗无关的高热惊厥类似，与疫苗接近的高热惊厥很少有任何长期后遗症。

含硫柳汞的疫苗不会增加儿童自闭症谱系障碍的风险。1个疫苗中的硫柳汞尚未与任何神经系统疾病有关。美国儿科学会（AAP）支持世界卫生组织当前在全球疫苗供应中使用硫柳汞作为多用途小瓶中的防腐剂的建议。对于某些IIV制剂中残留的痕量硫柳汞可能会产生担忧。尽管缺乏伤害证据，但包括加利福尼亚，特拉华州，伊利诺伊州，密苏里州，纽约州和华盛顿州在内的一些州仍在立法中限制使用甚至含有微量硫柳汞的疫苗。保护儿童免受已知的流感风险的好处是显而易见的。因此，在州法律允许的范围内，儿童应接受任何可用的IIV制剂，而不是在等待硫柳汞含量降低或无硫柳汞的疫苗等待期间延迟接种疫苗。表2）。

减毒（鼻内）流感疫苗
鼻内LAIV最初于2003年在美国获得5至49岁人群的三价减毒活流感疫苗（LAIV3）许可。批准的年龄组在2007年扩展到2岁。四价制剂（LAIV4）自2012年以来在美国获得许可，并且在2013-2014年流感季节首次使用，代替了LAIV3。儿童中最常报告的反应是流鼻涕或鼻塞，头痛，活动减少或嗜睡，喉咙痛。LAIV在有哮喘，糖尿病或其他高风险医疗条件的人中，其与流感并发症发生风险增加相关的安全性尚未得到明确确定（请参见禁忌症和注意事项）。在对LAIV（包括LAIV3和LAIV4）进行许可后监视中，由FDA和CDC共同发起的疫苗不良事件报告系统未发现任何新的或意料之外的安全问题，包括在有禁忌症或预防措施的人群中。尽管在美国以外的地区已在患有慢性疾病（包括哮喘）的幼儿中使用了LAIV，但仍认为数据不足以支持美国的扩展推荐。

疾病预防控制中心对已发表的研究评估了LAIV3和LAIV4在2010–2011年至2016–2017季节对儿童的有效性进行了系统的综述，包括来自美国和欧洲研究的数据。数据表明，LAIV3或LAIV4的流感病毒株A（H1N1）的有效性比儿童2至17岁该IIV低。与IIV相比，LAIV在某些年龄组中对B和A（H3N2）流感病毒株同样有效。

在2017-2018年，LAIV4包含了一种新的A（H1N1）pdm09样病毒（A / Slovenia / 2903/2015），取代了A / Bolivia / 559/2013。LAIV4制造商进行的一项研究评估了美国24岁至3岁儿童中与包含新的A（H1N1）pdm09样病毒的LAIV4制剂相关的病毒脱落和免疫原性。制造商提供的脱落和免疫原性数据表明，其最新配方中包含的新型A（H1N1）pdm09流感病毒比以前的LAIV4 A（H1N1）pdm09流感病毒株具有更好的复制适应性，从而改善了免疫反应与2009年大流行之前可用的LAIV3相当。脱落和复制适应性与功效没有关系，并且在2018-2019年流感季节开始之前，尚无针对这种经修订的抗A（H1N1）pdm09流感病毒疫苗制剂的已公布效力估计，因为甲型（H3N2）流感乙型流感病毒在2017-2018年北半球季节占主导地位。

在2019年2月的ACIP会议之后，AAP召开了传染病委员会会议，讨论了2019-2020季节的流感疫苗接种建议。该小组审查了有关2018-2019流感流行病学和VE的可用数据，并同意在AAP和CDC之间就2019-2020年使用LAIV进行协调建议是适当的。尽管A（H1N1）循环在早期占主导地位，但在美国人群中对LAIV4 VE的低使用限制了对特定产品VE的评估，并且预计在2018-2019流感季末不会再有美国关于LAIV4 VE的数据。传染病委员会审查的信息包括：

美国和世界范围内2018-2019年流感季节的流行病学研究显示，A（H1N1）pdm09病毒的流行较早，其次是A（H3N2）
2018-2019年流感季节的中期VE显示，儿童中针对医务人员感染的甲型H1N1）pdm09流感的整体VE约为60％（非特定产品，但使用的大多数疫苗为IIV），约40％的A型流感（H3N2） ）总体（鉴于H3N2病例很少，没有儿科数据），也没有乙型流感的数据。

儿童流感疫苗的覆盖率，从2017年至2018年同期的约38％增至约45％。

欧洲监测网络的VE数据在2016-2017年和2017-2018季节（在美国未使用）和2018-2019季节持续进行LAIV的不间断使用。在该网络中，仅有的临时估计国家是英国，其2017-2018年和2018-2019年（同疫苗配方）报告的VE对2至17岁的儿童和青少年的医疗感染的VE> 85％ （H1N1）pdm09。估计数基于少量病例，是初步的，但与上一个季节一致。

其他使用LAIV的国家（加拿大，芬兰）可能会在流感季结束时使用LAIV4专用的VE，但这并不确定。在这些国家，病例数少和LAIV使用率低也可能限制准确的VE计算。通常，只要相对于IIV而言LAIV的使用率较低，就很难准确估计LAIV VE。此外，对于IIV和LAIV而言，其他菌株（A [H3N2]和B菌株）的VE变异性仍然存在。

委员会注意到，LAIV在美国获得许可，并由CDC推荐。