鼹鼠儿科第一线

癫痫持续状态治疗流程分为四个阶段，每一阶段治疗结束后，如患者癫痫终止，则进行对症治疗；如癫痫继续发作，进入下一个阶段的治疗。 
美国癫痫持续状态的诊治流程：
稳定阶段（0~5分钟）
1.       稳定(评估)患者的情况：（气道airway、呼吸birthing、循环circulation、快速必要的神经系统体格检查disability——瞳孔大小，前囟门的张力等，ABCD）
2.       明确癫痫发作时间（可予以计时），监测生命体征。
3.       评估患者的氧合情况，给与鼻导管/面罩吸氧，如需要辅助通气可考虑气管插管。
4.       开始脑电图监测。
5.       维生素B6 iv 100mg。（美国流程里并没有这一条,仅用于婴幼儿，建立另一条静脉通道加用，以排除吡哆醇依赖性癫痫）
6.       测定血糖，如血糖＜60mg/dl,进行以下处理：＞2岁儿童2ml/kg 25%GS iv,＜2岁儿童 4ml/kg  12.5%GS iv，成人 50%GS 50ml。
7.       开放静脉通道，查电解质、血液学、毒物筛查、抗癫痫药物的血浓度等。

     多数(文献说85%)惊厥在5分钟之内能自行缓解，而且少于5分钟的抽搐一般不会造成脑损伤，这也是在5分钟之内不急于予以抗惊厥药物的原因。超过5分钟的惊厥绝大多数（文献说85%～90%）的要超过30分钟，而40分钟以上的惊厥可能造成神经元的凋亡，变性，坏死，这也是从5分钟开始就积极予以抗惊厥处理的原因。造成脑损伤的除惊厥持续的时间外还和抽搐的类型有关系。国际抗癫痫联盟最近对癫痫持续状态的定义做了更改，根据癫痫的类型规定了不同持续状态时间，30分钟是大发作持续状态的时间，大发作比较严重更容易造成脑损伤。按照处理大发作的来处理其他类型应该是更严格的处理。惊厥持续状态的死亡率成人为为30%，而儿童要好些为3%左右，因为危及生命，所以要积极处理。
 
第一阶段治疗,6~20分钟
选择下面两种药物中的一种：
咪达唑仑im ＞40kg  10mg，13~40kg 5mg。
（劳拉西泮 iv 0.1mg/kg.剂 最大4mg，可重复一次。）
地西泮iv 0.15~0.2mg/kg，最大量10mg/次，速度不小于1mg/min可重复该剂量一次。
如上述选择不可用，则选择下列一种；
苯巴比妥 iv  15mg/kg剂，速度 1mg/kg.min,单次。
地西泮直肠给药0.2~0.5mg/kg剂，最大量20mg/剂，单次。
咪达唑仑 鼻粘膜滴鼻给药、口腔颊粘膜给药。

   说的是两种方法中的一种，但是给了三种，是因为国内没有劳拉西泮。一线首选的三种方法有先后顺序的，咪达唑仑肌注优于劳拉西泮静推，劳拉西泮静推优于安定静推。三种药物各有优缺点。咪达唑仑给药方式多，可以肌注，可以静脉用（包括推注，泵维），还可以鼻粘膜和颊粘膜给药，这个指南推荐肌注，而不提静脉用法，可能是肌注相比静脉用药起效时间相差不多，急救一开始没有静脉通道，加上建立静脉通道的时间就不如直接肌注起效快，自己感觉如果有静脉通道，还是静脉用要快些。安定胜在便宜，易得，绝大多数医疗结构都有，给药方式静脉和直肠给药都可以，国内没有直肠给药的栓剂，静脉制剂灌肠有超说明书用药的嫌疑，但是你如果很快控制住惊厥，没出现纠纷，超说明书用药也不是不可取。安定肌注吸收慢而不完全，早已经摒弃。劳拉西泮相比咪达唑仑和安定，半衰期要长，因此再次发作而需要用第二剂抗惊厥的药物的机率要少很多。一线备选的苯巴比妥静脉注射的速度要求1mg/kg.min,饱和量要15分钟注射完成，时间偏长些，这样给药可能导致起效慢些。癫痫持续状态是一种危重急症，建议大家一次就予以足量抗惊厥药物，安定静脉给到0.2mg/kg或者灌肠给到0.5mg/kg，争取一次给药就终止发作，安定静推呼吸抑制的副作用这个经常见到，因为安定代谢快，出现呼吸抑制时给予必要的短时间的呼吸支持，可以复苏囊，真没有也可以口对口人工呼吸数次，有时就1~2分钟，有时就在你考虑准备呼吸支持的时间里，呼吸很快就恢复正常了。上述几种给药方式大家用时权衡利弊，根据自己的条件选用。
 
第二阶段的治疗，20~40分钟
选择下述两种药物的一种，作为二线选择单一剂量给药
（磷苯妥英钠  iv 20mg/kg.剂 最大量 1500mg/次，单次）
丙戊酸iv40mg/kg，最大3000mg/剂，单次，速度1.5~3mg/kg.min
左乙拉西坦60mg/kg，最大4500mg/剂，单次。
如以上两项不可选且未使用苯巴比妥，则苯巴比妥15mg/kg，最大
（美国指南里有磷苯妥英钠，国内没有磷苯妥英钠和左乙拉西坦药物，丙戊酸钠的40mg/kg.剂，量要大于大家平时用的20~40mg/kg或者15~30mg/kg）
第三阶段治疗 40～60分钟
可作出的选择有重复二线治疗(适用于惊厥及非惊厥性持续状态.)
麻醉状态的硫喷妥钠、咪达唑仑，戊巴比妥，或丙泊酚。以上药物应用时需要监测脑电图（适用于惊厥性癫痫持续状态，不适用于非惊厥性癫痫持续状态）。
 
咪达唑仑 0.1~0.3mg/kg.剂 iv或者im，维持0.1~0.15mg/kg.h
地西泮 维持0.1~0.4mg/kg.h
丙戊酸那 维持0.5~1mg/kg.h