鼹鼠儿科第一线

目的

肺炎支原体(MP)感染是学龄儿童呼吸道感染的主要原因.MP感染的肺外表现很常见，但肝脏受累的报道很少。本研究旨在探讨MP相关性肝炎的临床特点.

方法

这项前瞻性研究包括2006年1月至2012年12月在一个医疗中心经血清学诊断为MP
IgM的1044名儿童MP感染患者。其中80例患者血清天冬氨酸转氨酶(AST)和丙氨酸转氨酶(ALT)均高于50
IU/L，无其他特异性肝病，并与964例无肝病的患儿进行比较。

结果

共有7.7%的MP感染患者诊断为肝炎，尤其是在秋季和冬季。男女比例为1.7：1，平均年龄5岁5个月。最常见的症状是咳嗽、发烧和痰。厌食症是最常见的胃肠道症状，其次是恶心/呕吐、腹泻和腹痛。AST和ALT的平均水平分别为100.65
IU/L和118.73
IU/L。血清AST/ALT水平平均在7.5天内恢复正常，无并发症发生。患有肝炎的儿童平均住院时间(11.3天)比无肝炎的儿童(11.3天)长(P=0.034).

结语

MP相关性肝炎并不少见，预后相对较好.因此，临床医生应关注MP感染的肝损害，但应避免进一步不必要地评估与MP相关的肝炎。

关键词：肺炎支原体，肝炎，大环内酯类

导言

肺炎支原体是儿童和青少年下呼吸道感染的主要原因之一，占社区获得性肺炎病例的40%。1)，据说在韩国每隔三四年就会流行一次。2)..与第一次发现它时它是一种自我限制和良性疾病的观点相反，肺炎支原体感染会在神经系统、血液学、心血管、骨骼和肾脏系统、皮肤和呼吸系统中引起各种组织的问题。3,4)..常见的肺外并发症包括无菌性脑膜炎、皮疹、肝炎、胰腺炎、心肌炎、心包炎和关节炎。3,4)..肝炎并发肺炎支原体感染占总数的10%到30%。肺炎支原体到目前为止，还没有对大量儿童和青少年的感染情况进行前瞻性研究。5,6,7,8).

我们前瞻性地检查了肝炎合并慢性肝炎的临床特征。肺炎支原体感染的一般情况，并将它们与肺炎支原体感染不伴有肝炎。

材料和方法

这项研究是在2006年1月至2012年12月期间前瞻性地进行的，目的是确定年龄和性别分布、季节性分布、临床表现、实验室和放射学表现以及治疗结果。肺炎支原体肝炎病人。在1
044名19岁以下的病人中，有80名肝病患者住院并被诊断为肺炎支原体Gachon大学吉尔医疗中心儿科感染。对80例肝炎患者与964例无肝病患儿住院时间进行了比较。

肺炎支原体感染被定义为血清抗-肺炎支原体IgM抗体滴度M.肺炎IGM，酶免疫测定法；Bio-Rad，Marnes-la-Cotes，法国)的值等于或大于入院时试剂盒中所含血清样本的值。血清天冬氨酸转氨酶(AST)和血清丙氨酸转氨酶(ALT)水平升高至50
IU/L或以上者，甲肝、乙型和丙型肝炎病毒、Epstein-Barr病毒和巨细胞病毒阴性者被诊断为肺炎支原体肝炎。

结果用MedCalver进行分析。13.3.0(MedCalc软件，Mariakerke，比利时)，以均值±标准差、标准差或百分比表示。独立学生T型-根据肝炎的存在情况，对住院时间的变化进行测试，其统计意义为P<0.05。所有研究协议都得到了Gachon大学GIL医疗中心道德委员会(GCIRB2014-24)的批准。

结果

1.发生率

肝炎合并肺炎支原体感染占7.7%，在1
044例确诊为肝炎的儿童中，有80名儿童患有肝炎。肺炎支原体感染。

2.年龄和性别分布

年龄10个月~16岁，平均5.51±3.32岁，中位5年半。男女比例为1.7比1

的年龄和性别分布肺炎支原体肝炎。

3.季节性和年度分布

在1
044人中支原体感染患者，多年来有明显的波动频率。2007年(291例)和2011年(280例)出现了流行病。其他年份发生的案件要少得多(2006年为129起，2008年为100起，2009年为91起，2010年为81起，2012年为72起)。有两个峰值支原体本研究期间发生在2007年(25例)和2011年(22例)的肝炎患者，以及其他年份的2-12例散发病例。3~8月20例(25.0%)，9月至11月39例(48.8%)，12月至2月21例(26.2%)(图2).

每月分配肺炎支原体肝炎。

4.临床症状

在儿童中肺炎支原体其次是咳嗽(76例，95.0%)，其次是痰(61例，76.3%)，鼻漏(42例，52.5%)，呼吸窘迫(5例，6.3%)。最常见的胃肠道表现为厌食症(44例，55%)，其次为恶心/呕吐(24例，30%)，腹泻(13例，16.3%)。表1).

表1

病人入院时的临床特征肺炎支原体肝炎(n=80)

临床特征

没有。病人(%)

咳嗽    76 (95.0)    

发热    69 (86.3)    

痰    61 (76.3)    

厌食症    44 (55.0)    

鼻漏    42 (52.5)    

恶心或呕吐    24 (30.0)    

腹泻    13 (16.3)    

腹痛    7 (8.8)    

呼吸困难    5 (6.3)    

头痛    3 (3.8)    

检取    1 (1.3)    

侧翼疼痛    1 (1.3)    

5.体格检查结果

以粗大呼吸音(56例，70%)为主，其次为罗音(40例，50%)，咽注射(38例，47.5%)，呼吸音减弱(19例，23.8%)，腭扁桃体肥大(17例，21.3%)。最常见的非呼吸征象为皮疹(4例，5%)，其次为肝肿大(3例，3.8%)，颈淋巴结肿大(2例，2.5%)。表2).

表2

病人入院时的身体检查结果肺炎支原体肝炎(n=80)

物理发现

没有。病人(%)

粗呼吸声    56 (70.0)    

罗尔    40 (50.0)    

咽注射    38 (47.5)    

呼吸减弱声    19 (23.8)    

腭扁桃体肥大    17 (21.3)    

喘息    7 (8.8)    

胸部回缩    6 (7.5)    

皮疹    4 (5.0)    

肝肿大    3 (3.8)    

颈淋巴结病    2 (2.5)    

脾肿大    1 (1.3)    

结膜注射    1 (1.3)    

收缩期杂音    1 (1.3)    

6.血液学表现

11例(13.8%)血红蛋白<11
g/dL，最常见的外周血白细胞水平为5000~9999/mm。3(42例，占52.5%)，其次为10，000/毫米3以上(29例，36.3%)，不足5，000/mm3(9例，11.2%)。血涂片结果：中性粒细胞减少(>70%)21例(26.3%)，嗜酸性粒细胞增多(>3%)32例(40.0%)。12例(15.0%)血小板增加到45万/mm3或更多，有4例(5.0%)降至15万/毫米以下3 (表3).

表3

患者的血液学表现肺炎支原体肝炎(n=80)

血液学发现

价值

血红蛋白(g/dL)    

 <11.0    11 (13.8)    

 ≥11.0    69 (86.2)    

平均±SD    11.89±1.29    

WBC计数(/mm)3)    

 <5,000    9 (11.2)    

 5,000-9,999    42 (52.5)    

 10,000-14,999    15 (18.8)    

 ≥15,000    14 (17.5)    

平均±SD    10,041.35±5,153.72    

中性粒细胞(%)    

 <70.0    59 (73.7)    

 ≥70.0    21 (26.3)    

平均±SD    61.07±17.26    

嗜酸性粒细胞(%)    

 <3.0    48 (60.0)    

 ≥3.0    32 (40.0)    

平均±SD    3.00±3.42    

血小板计数(10)3/毫米3)    

 <150    4 (5.0)    

 150-449    64 (80.0)    

 ≥450    12 (15.0)    

平均±SD    306.16±120.69    

在单独的窗口中打开

值以数字(%)表示，除非另有说明。

白细胞，白细胞；SD，标准差。

平均血沉(ESR)为25.61±22.22mm/hr，高于10
mm/hr者61例(76.3%)。C-反应蛋白(CRP)平均为5.39±5.67mg/dL，最大为22.02mg/dL，64例(80.0%)升高至0.7
mg/dL以上。表4).

表4

糖尿病患者血沉及C反应蛋白水平的研究肺炎支原体肝炎(n=80)

急性期反应物

价值

ESR(毫米/小时)    

 <10.0    19 (23.8)    

 ≥10.0    61 (76.2)    

平均±SD    25.61±22.22    

CRP(毫克/升)    

 <0.7    16 (20.0)    

 ≥0.7    64 (80.0)    

平均±SD    5.39±5.67    

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值以数字(%)表示，除非另有说明。

血沉，血沉；CRP，C反应蛋白。

7.肝功能测试结果

AST平均为100.65±20.34IU/L，最大为1330
IU/L，入院时ALT为118.73±19.43IU/L，最大为1171
IU/L。胆红素平均水平为0.39±0.16mg/dL，仅1例高胆红素血症(>1.2mg/dL)。总蛋白和白蛋白平均分别为6.73±0.74g/dL和3.96±0.57g/dL，其中21例(26.3%)的总蛋白和白蛋白下降到3.5g/dL以下，最低测值为2.9g/dL(P<0.05)。表5).

表5

患者肝功能检测结果分析肺炎支原体肝炎(n=80)

肝功能试验

价值

AST(IU/L)    

 50-99    36 (45.0)    

 100-499    40 (50.0)    

 500-999    3 (3.7)    

 ≥1,000    1 (1.3)    

平均±SE    100.65±20.34    

ALT(IU/L)    

 50-99    42 (52.5)    

 100-499    35 (43.7)    

 500-999    2 (2.5)    

 ≥1,000    1 (1.3)    

平均±SE    118.73±19.43    

总胆红素(mg/dL)    

 <1.2    79 (98.7)    

 ≥1.2    1 (1.3)    

平均±SD    0.39±0.16    

蛋白质(g/dL)    

 <6.0    10 (12.5)    

 ≥6.0    70 (87.5)    

平均±SD    6.73±0.74    

白蛋白(g/dL)    

 <3.5    21 (26.3)    

 ≥3.5    59 (73.7)    

平均±SD    3.96±0.57    

值以数字(%)表示，除非另有说明。

AST，天冬氨酸转氨酶；ALT，丙氨酸转氨酶；SE，标准差；SD，标准差。

8.放射结果

所有儿童肺炎支原体肝炎以肺浸润为主，以肺叶或小叶性肺炎最常见(63例，78.7%)，其次为支气管肺炎(13例，16.3%)和间质性肺炎(4例，5.0%)。表6)。单侧浸润58例(72.5%)，左下叶受累31例(38.8%)。胸腔积液11例(13.8%)，均为单侧胸腔积液。表7).

表6

慢性阻塞性肺疾病患者入院时肺浸润的X线类型分析肺炎支原体肝炎(n=80)

类型

没有。病人(%)

叶或小叶性肺炎    63 (78.7)    

支气管肺炎    13 (16.3)    

间质性肺炎    4 (5.0)    

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表7

肺部病变的分类肺炎支原体根据放射学发现的肝炎

没有。病人(%)

肺实变(n=63)    

单方    50 (82.0)    

右肺    27 (44.3)    

左肺    23 (37.7)    

双边性    13 (21.3)    

右上叶    18 (29.5)    

右中叶    13 (21.3)    

右下叶    20 (32.8)    

帕拉希勒姆    18 (29.5)    

左上叶    10 (16.4)    

左下叶    24 (39.3)    

胸腔积液(n=11)    

单方    11 (100)    

右肺    6 (54.5)    

左肺    5 (45.5)    

双边性    0 (0)    

9.治疗和结果

所有儿童肺炎支原体感染组口服罗红霉素2周。肝病患儿平均住院时间(11.33±5.90d)明显长于无肝病儿童(6.90±3.68)d(P<0.01)。P<0.05)
(表8)。AST/ALT恢复正常平均需7.51±4.57天，其中44例(55.0%)1~7天内恢复正常，28天内肝功能完全恢复。表9).

表8

年住院时间的比较肺炎支原体感染或不伴肝炎

会期(日)

A组(n=80)

B组(n=964)

P价值

1-7    20 (25.0)    707 (73.3)    

8-14    45 (56.2)    225 (23.3)    

15-21    8 (10.0)    20 (2.1)    

22-28    5 (6.3)    4 (0.4)    

≥29    2 (2.5)    8 (0.8)    

平均±SD    11.33±5.90    6.90±3.68    <0.05    

值以数字(%)表示，除非另有说明。

A组肺炎支原体B组肺炎支原体无肝炎感染；SD，标准差

表9

患者天冬氨酸转氨酶/丙氨酸转氨酶正常化持续时间肺炎支原体肝炎(n=80)

会期(日)

价值

1-7    44 (55.0)    

8-14    30 (37.5)    

15-21    4 (5.0)    

22-28    2 (2.5)    

平均±SD    7.51±4.57    

值以数字(%)表示，除非另有说明。

讨论

我们的研究是前瞻性地使用IgM抗体诊断肺炎支原体感染。尽管支原体相关肝炎并不少见，研究通常是回顾性的，而在韩国，还没有进行过使用IgM抗体诊断的研究。虽然有一些局限性，但与培养或聚合酶链反应等其他诊断性试验相比，IgM试验作为单一实验室检查，对血清学诊断是最有效的。9).

人们认为肺炎支原体肝炎可在呼吸道症状出现后一至二十一天内发生。肺炎支原体感染10,11)..虽然这一并发症的表面机制尚未确定，但主要有两种假设：一是它是由自身免疫抗体的出现或免疫复合物的定位引起的。肺炎支原体感染自肺炎支原体抗体可与肝组织发生交叉反应，并通过免疫机制造成组织损伤。3)..众所周知，这可以通过自身免疫抗体的形成来解释，如冷凝素。肺炎支原体感染。

另一个假设是肺炎支原体直接感染上皮细胞12)然而，它是否也立即感染肝胆系统中的细胞尚未确定。根据一份报告，肺炎支原体在真核细胞表面使用丙酮酸脱氢酶与富含肝脏的纤维连接蛋白结合。13)..正如我们观察到抗生素药物导致肝功能迅速恢复一样，可以假定肺炎支原体直接感染肝胆系统中的细胞。

而一些研究人员5,6,7,8)报告发病率肺炎支原体肝炎从9%到30%不等，我们发现发病率为7.7%。研究人员之间的差异可能是由于地理和时间因素以及诊断标准。肺炎支原体肝炎。尽管报告之间存在差异，但这些事件表明肺炎支原体感染并不罕见，在出现肝脏感染的情况下，必须注意肝功能是否在正常范围内。肺炎支原体感染。

我们观察到肺炎支原体肝炎在秋季和冬季出现的频率更高，类似于肺炎支原体肺炎：75.0%的病例发生在9月至2月3).

据报道，肺炎支原体感染往往发生在逐渐较小的年龄，最常见于0至6岁的儿童。14,15)..这可能是因为越来越多的儿童每天去日托中心，因此他们更容易受到呼吸道分泌物的感染。14)..在本研究中肺炎支原体肝炎患儿中，0~6岁占70.0%，11岁以上占6.3%。据报道，肺炎支原体男性感染率略高于女性。16)同样，我们估计男女比例为1.7比1.

的临床特征肺炎支原体感染，潜伏期从15天到20天，主要由液滴传播，一旦感染发生，症状发展缓慢。几乎所有病例都伴有咳嗽，可能涉及非呼吸道症状，如消化性症状、贫血、肌肉疼痛、关节疼痛、皮肤损害和神经症状。3)..Murray等人17)史蒂文斯等人。16)报告说，多达40%的病人肺炎支原体感染可发生恶心、呕吐、厌食症、腹泻或腹痛，我们观察到95%的人咳嗽，55%的人厌食，30%的人恶心呕吐，16.3%的人腹泻。

关于血液学发现，Smith等人。18)据报道，白细胞总数大多处于正常或轻度升高的水平，而中性粒细胞减少是由白细胞总数的差异发现的。肺炎支原体和Stevens等人。16)观察到64%的患者白细胞计数正常，33%有白细胞增多，67%有中性粒细胞减少；在我们的研究中，我们发现42例白细胞计数正常(52.5%)，29例白细胞增多(36.3%)，21例中性粒细胞减少(26.3%)，中性粒细胞计数减少到5000/mm以下。39例(11.2%)。11例(13.8%)血红蛋白低于11.0g/dL，血小板升高至45万/mm。3以上12例(15.0%)，降至15万/mm以下3ESR升高4例(5.0%)，61例(76.3%)。渡边等人5)报告说CRP与肺炎支原体64例(80.0%)阳性，最大达22.02mg/dL。

肝脏疾病的主要类型是AST水平升高，而且很少发现黄疸。13)..AST平均值为100.65±181.91 IU/L，最大为1，330 IU/L，ALT为118.73±173.78
IU/L，最大为1，171 IU/L。28例(58.5%)出现低蛋白血症，与Park和Chung的观察结果一致。6)还有Lee等人。8).

虽然我们没有对任何病人进行肝活检，但有一例报告了肝活检。19)显示大量肝细胞破坏及炎性浸润，另一例20)表现为严重急性小叶性肝炎。一项涉及3名儿童肝活检的研究21)表现为非特异性反应性肝炎。

而胸部放射学的研究结果肺炎支原体肺炎在一般情况下各不相同，Lee等人说。8)，谁对肺炎支原体肝炎最常见的是肺叶或小叶型肺浸润，78.8%的儿童和左下叶受累于肺浸润，占38.8%。朴和钟6)还有Lee等人。8)报告平均住院时间肺炎支原体肝炎分别为15.48天和9.91天，平均住院时间为11.33±5.90天，从4天到34天不等。肺炎支原体非合并肝炎的肺炎支原体感染患者的住院时间为6.90±3.68d，前者住院时间较后者长。这一差距可能可以解释为因肝炎而住院的病人肺炎支原体感染的原因不确定，肝功能检查恢复正常，才能出院。与以前的报告一致6,7,8,10,19)显示肝转氨酶水平升高肺炎支原体我们观察到，所有接受罗红霉素口服治疗两周的患者在28天内肝功能完全恢复，没有肝炎的继发性并发症，尽管住院时间延长。罗红霉素是一种在肝脏中代谢的抗生素，可以产生肝毒性的副作用；然而，我们认为任何药物引起肝炎的可能性都可以排除，因为所有患者在治疗前都有肝脏酶水平升高，治疗后水平下降。

这项研究有几个局限性：由于升高的IgM水平将缓慢下降长达6个月，它不确定的反应是由目前的感染或从一个原发性的异常。此外，在疾病的早期，IgM的敏感性很差，可能导致一些儿童未能诊断出肺炎支原体感染。检测呼吸道病毒的测试也可能导致这些儿童的肝炎，但一直没有进行过这样的测试。最后，可能存在选择偏见，因为这项研究是在一个中心住院的儿童和青少年中进行的。我们建议有必要进行涉及各区域机构的广泛研究。

总之，肝炎合并肺炎支原体感染并非罕见，一般预后较好，因为与肺炎支原体现有临床研究中报道的感染。然而，由于恢复肝功能所需的时间，住院时间延长了。因此，建议临床医生在下列情况下考虑肝炎的潜在可能性：肺炎支原体感染得到证实，并避免进行比任何肝脏疾病所必需的更多的检测。

致谢

这篇文章的摘要被选为ESPGHAN 2014年度口头摘要交流会议。