鼹鼠儿科第一线

​​矮小症门诊问诊表（带选项）​​

​​患儿姓名：​​__________________ ​​性别：​​ □男 □女 ​​年龄：​​____岁____月 ​​就诊日期：​​________

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​​一、生长发育史​​

1. ​​出生情况​​
   • 胎龄：□足月（≥37周） □早产（＜37周） □过期产（≥42周）
   • 出生身长：____cm（□正常 □＜-2SDS） 出生体重：____kg（□正常 □低体重）
   • 分娩方式：□顺产 □剖宫产 □产钳/吸引助产 □其他：________
   • 有无窒息史：□无 □有（Apgar评分：1分钟____分；5分钟____分）
2. ​​生长速度​​
   • 近1年身高增长：____cm（□＜5cm/年 □5-7cm/年 □＞7cm/年）
   • 身高百分位数：□＜3rd □3rd-10th □10th-25th □＞25th
3. ​​喂养史​​
   • 母乳喂养：□是（持续____月） □否
   • 辅食添加时间：□4-6月 □＞6月 □挑食/厌食（□严重 □轻度）

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​​二、家族遗传史​​

1. ​​父母身高​​
   • 父亲身高：____cm 母亲身高：____cm
   • 父母青春期启动年龄：父亲____岁 母亲____岁（□正常 □延迟）
2. ​​家族成员矮小或遗传病史​​
   • □无 □有（请注明：________________）
   • 已知遗传病：□软骨发育不全 □Turner综合征 □Noonan综合征 □其他：________

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​​三、系统症状筛查​​

1. ​​内分泌相关症状​​（可多选）
   • □多饮多尿（糖尿病？） □畏寒/便秘（甲减？） □头痛/视力下降（垂体瘤？）
   • □皮肤色素沉着（肾上腺疾病？） □低血糖发作 □其他：________
2. ​​消化/营养问题​​
   • □慢性腹泻 □腹痛/腹胀（乳糜泻？） □反复呕吐 □便血
3. ​​心肺症状​​
   • □活动后气促（先心病？） □夜间咳嗽（哮喘？） □心悸
4. ​​骨骼/关节异常​​
   • □关节疼痛 □脊柱侧弯 □短指/趾 □肘外翻

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​​四、体格检查（勾选阳性体征）​​

1. ​​一般情况​​
   • □体重低下（＜3rd） □肥胖 □特殊面容（□眼距宽 □低耳位 □小下颌）
2. ​​性发育评估（Tanner分期）​​
   • 男孩：睾丸容积□＜4ml □≥4ml 阴毛分期：□Ⅰ □Ⅱ □Ⅲ □Ⅳ □Ⅴ
   • 女孩：乳房分期：□Ⅰ □Ⅱ □Ⅲ □Ⅳ □Ⅴ 阴毛分期：□Ⅰ □Ⅱ □Ⅲ □Ⅳ □Ⅴ
3. ​​骨骼比例​​
   • □上部量/下部量比值异常 □指间距＜身高 □马凡样体征

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​​五、初步检查建议​​

1. ​​必查项目​​（根据问诊结果勾选）
   • □骨龄（左手X线） □甲状腺功能（TSH、FT4） □IGF-1/IGFBP3
   • □血常规 □肝肾功能 □电解质 □染色体核型（女孩必查）
2. ​​可选项目​​（根据疑诊方向选择）
   • □GH激发试验 □头颅MRI □腹部超声 □基因检测（□SHOX □全外显子）

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​​六、初步印象（医生填写）​​

□体质性生长延迟（CDGP） □生长激素缺乏（GHD） □甲状腺功能减退
□Turner综合征 □慢性系统性疾病 □其他：________________

​​下一步计划：​​
□随访观察 □转诊内分泌科 □基因咨询 □其他：________

​​医生签名：​​__________________ ​​日期：​​________

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​​使用说明​​

1. 本表格用于标准化矮小症门诊问诊，提高病因筛查效率。
2. ​​加粗选项​​为关键警示征象（如年增长＜5cm、特殊面容等），需重点排查。
3. 根据问诊结果勾选相应检查，避免漏诊常见病因（如甲减、Turner综合征）。