30
2022
08

肺功能检查在临床上的应用问题

1、单位时间内以尽快的速度和尽可能深的幅度重复最大自主呼吸所得到的通气量是最大自主通气量(MVV),正常MVV%>(b)%

A、90

B、80

C、70

D、60



2、(d)是反映肺通气功能的综合指标

A、FVV

B、KVV

C、NVV

D、MVV



3、FVC曲线的检测次数(d)次

A、1-3

B、2-5

C、4-7

D、3-8



4、一秒量(FEV1):第一秒所呼出的气量,实测值与预计值之比>(d)%为正常

A、50

B、60

C、70

D、80



5、一秒率(FEV1%):FEV1与FVC之比,是反映气道是否阻塞的指标,正常>(a)%

A、70

B、60

C、50

D、40



6、FVC曲线的检测质量控制内容叙述错误的是(a)

A、呼气相呈平行四边形

B、降支几乎呈直线均匀下降

C、吸气相呈半圆形

D、气流受限时呼气相降支呈特征性的向容积轴凹陷

第一部分肺的通气功能。主要包括肺容量和容积参数;肺通气量的参数;有关呼吸阻力与顺应性方面的问题。第二部分肺的换气功能,也就是临床肺的弥散功能。


每次平静呼吸时所能呼出的气体量称为潮气量。平静呼吸期末之后再用力呼气,所能呼出的气体量称之为补呼吸量。在平静的吸气之后再用力所能吸入的气体量叫做补吸气量。


补吸气量与潮气量之和,称之为深吸气量。在每次用力呼出气量之后,再用力的吸气,所能吸入的这部分气体总量,叫做肺活量。平均呼吸末后肺能还参与一部分的气体,它的主要功能是维持肺泡的复张,使肺泡不至于完全的萎陷,这部分气体量叫做功能残气量。用力呼气末之后肺泡的所残留的气体叫做残气容积。这几个,就是构成了这个肺容量的几个非常重要的一个参数。


肺通气量的一些参数。呼吸系统的许多疾病,例如慢性阻塞型肺疾病、支气管哮喘,对它的一个诊断以及它的分级都离不开下面要介绍到的对通气量参数的一些指标。


第一个,给大家介绍的是用力肺活量,它的英文缩写是FVC,定义是最大吸气之后以最大的努力和最快的速度呼气所能得到的呼气肺活量。


第二个给大家介绍的是,第一秒种呼出气量。它的实测值与预计值的百分之比大于80%,定义为正常。第三个,概念是一秒率,也就是上面介绍的两个参数的一个比值,一秒量与用力肺活量的比值,它是反映气道是否阻塞的一个指标,正常是大于70%。


有关小气道功能的一些指标。所谓的小气道是通过最大中期呼气流速来表示的。它的定义是:受试者在最大用力呼气过程中将其呼出的气体容积和相应的呼气流量描记成的一条曲线,也就是这条曲线。它降支的最大呼气流量取决于肺泡弹性回缩力和周围气道阻力,而跟患者是否用力是没有关系的。


也就是说,小气道指标它是一个很早期的就能判断这个患者是不是有气流受限、气道阻塞的这样的一个指标。同时它又是非常客观的一个指标,因为小气道功能的一些评价,它跟受试者是不是努力的完成肺功能检查是没有关系的。而更多的取决于这个受试者本身他的肺泡弹性回缩力的其他,还有一些周围气道阻力的情况。


反映小气道经常用这两个指标,第一个是V50,所谓的V50就是将5%的肺容积呼出的时候的最大呼气流量。第二个指标用V25表示,也就是说把75%,把3/4的肺容积都呼出的时候的最大的呼气流量。它的正常值也按照实测值与预计值大于80%这个比值来定义。如V25和V50这个数值的减低,都提示着小气道功能的一个减退。


在呼气的时候,肺泡腔的气体是减少的,所以肺泡腔的容积内径是下降的。这是正常人这样一个情况。


对于这个COPD患者来说,参与COPD发病有一些炎性细胞和炎性介质,这些炎性介质一些炎性细胞的参与,导致了COPD患者它的支气管壁都已经炎性细胞的浸润是明显的增厚了。支气管管壁的增厚必然不可避免的造成了这个管腔的狭窄。而知道这种管腔内径的4次方与气道阻力是成反比的,也就是说这种管腔的狭窄,必然带来的后果就是气道阻力成4次方以上的一个增高。


在吸气过程中,由于吸气是主动的,这个COPD患者是能够通过这种气体的主动过程将气体由外界吸入进来。呼气是一个被动的,更多的是靠一个胸腔内气体与外界气体的压力差,将肺内的气体呼出体外。COPD病人在出现呼气动作的时候,由于它的气道腔阻力是明显增加的,而牵拉这个肺泡的一些弹力纤维的破坏,这个弹性回缩力也明显是夏津的。


所以COPD病人与正常人比较,在呼气的时候很早期就会达到它的等压点,就会提前出现了等压点。也就是说对COPD病人来说,它的等压点是明显的下移,更靠近肺泡端。这样的时候在,非常严重。随着它病情的不断进展,它的支气管管壁的进一步增厚和管腔的进一步狭窄,和弹力纤维进一步的破损之后,COPD病人在呼气的时候就比较容易出现这种,由于这个等压点内移,更加向肺泡端移位,就会不可避免的出现了这种肺泡的陷闭。肺泡陷闭的结果就是这个COPD患者会有这种功能残气量的一个增加,残气容积的增加,补吸气量的、深吸气的这样一个下降,肺总量的一个增加。


总结一下,肺功能检查它到底有哪些临床应用?首先,就是主要是作用于对于一些早期的肺部病变,还有气道疾病的一个检出。对于COPD病人来说,可能有一些病情已经进展到中期的时候,但是患者自己主观的一些呼吸困难这样的症状并不是十分明显。所以这个时候,对它病情一个早期评价和早期干预的时候,就很大程度上会依靠于今天给大家介绍的这个肺功能检查的一个结果。


它的第二个作用,主要是用于鉴别各种原因引起来的呼吸困难,包括说的肺原性的呼吸困难,还是一个心源性的呼吸困难。在一个肺原性的呼吸困难中,它到底是一个限制型的一个呼吸困难,还是一个阻塞型的,这个肺功能检查都会对这些有一些帮助。


第三个,它是有助于评估一个病情的严重程度。例如还是拿刚才提到的慢性阻塞型肺病来举例。这个病人一旦确诊他是一个COPD或者是一个哮喘,病情的严重程度非常,非常强的也是依赖于这个肺功能的一个检查结果。


第四个,就是评价一些治疗药物和治疗方法的疗效。经常会一个病人在治疗之前做一些肺功能检查,治疗之后,为了评价这个方法的好坏,复查一下肺功能。从而对它这种药物的治疗方法的疗效做出一个疗效。


其他的当然还有一些,例如说评估一下胸外科手术、普外科手术它的一些手术耐受性,它的手术风险如何。然后还有就是评价他的劳动强度以及运动耐受力是如何的。对为重症患者,现在一些床旁的肺功能也能做到对他呼吸监控提供一些信息。


肺功能检查结果的可靠与否,跟受试者与技术员之间的配合的默契度是非常有关系的。随着COPD患病率的一个不断增多,它的一个给社会卫生资源带来的负担是越来越严重。所以目前来说,对COPD已经跟糖尿病、高血压,统称为就是可以导致人类疾病健康的几大常见疾病之一,也进入了一个慢性疾病的一个范畴。


但是对这样的一个肺功能检查结果,如果对它的判读有失误,那这样的结果可能对临床疾病的一些判断、一些诊断可能不仅不会带来一些正确的帮助作用,可能还会误导我们。所以说如何去检查我们手里的肺功能结果,如何去判断它的敏感性、它的一个精确性,也还是非常重要的。


首先需要给家明确的就是,这个肺功能检查结果的可靠性与测试者的操作技术、他的经验,仪器的准确性,以及患者对这个检查本身他能不能正确理解、能否正确配合都是密不可分的。对于指导者来说,应该仔细的询问病史,那排除他一些做用力肺功能检测的一些禁忌证。对于一个受试者来说,他的良好配合是这个肺功能测定的非常关键的一个要素。要求受试者有比较好的一个理解和配合能力。在检查的过程中,还要注意排除有没有漏气,例如说鼻夹有没有松动,口器和传感器有没有包严,有没有气流这个漏出,在做呼气的动作中有没有咳嗽等等这样的现象,我们都要注意避免。


肺功能检查的禁忌证,如果患者出现了以下的这个情况,例如说近期有比较明显的这种严重的大咯血,有心绞痛或者是心肌梗死,有比较严重的一个心律紊乱,或者是近期内出现过气胸,或者是非常严重的一个肺大泡,尤其是很靠近胸膜的这样的肺大泡。近期也就是两周之内做过比较严重的这种腹部手术或者是眼科手术,或者是这个患者在做肺功能检查这一段时间是处于恶心、呕吐和眩晕的患者都是不太适宜做肺功能检查的。


肺功能测定质量控制标准,主要包括以下几点:第一个,就是外推容积要小于5%的用力肺活量。所谓的外推容积,是指呼气时间零点开始之前所呼出的一个气体容积。那这个外推容积它是判断这个呼气起始努力程度的一个标志,如果这个值太大了就说明你开始呼气的时候爆发力是不够的,那外推容积过大会导致这个PEF一秒量这个值的下降。


第二点,就是呼气时间要足够延长。它是判断是否完全呼吸的一个标志。那如果呼气时间小于6秒钟,那可以看到我们这个容量和时间曲线上是否出现平台。因为呼气时间过短可以导致用力肺活量减少,那尤其对气流阻塞的患者来说,他呼气时间太短的话,我们可以推测出这个用力肺活量的数值是会下降的。所以我们在做这个肺功能检查的时候,尽量让病人充分的呼气,最好每次的呼气时间都能够达到6秒钟以上。


第三个影响用力肺容量测定的一个标准就是这个流速和容量曲线。那这个曲线刚开始病人应该是没有咳嗽的,这个PEF的峰值应该非常迅速的出现,在整个呼气过程中不应该有中断,没有咳嗽,曲线应该是光滑的。而吸气相应该也是尽最大努力做的深吸的动作,流量环应该是闭合的。


FVC曲线检测是具有非常严格的质量控制内容,形状在呼气相应该呈一个三角形,升值是陡直的,然后降支是呈直线的下降,吸气相应该是呈一个半圆形的。


关于检测次数也是有比较严格的限制,一般是在3—8次,次数过少不能做出一个重复性的判断,因为至少要求病人有两次的这样的肺功能检查,它的主要变异率小于5%,才能被我们认可和接受。但是如果反反复复的做这种用力肺活量的测定,时间长会由于这种过度的通气可能导致一过性的代谢碱中毒,一方面导致受试者的疲劳,第二方面也有引起晕厥的这种风险。


要有两次非常好的这种FVC和FEV的变异率是小于5%。然后取值是取FVC和FEV1的最大值最后我们的参考值。


阻塞型通气功能障碍,例如说我刚才给大家介绍了一个COPD,那由于它的等压点下移,等压点更加靠近肺泡端,所以病人在呼气相的时候,它的气流受限,就表现为它的下降支是明显突向于X轴的,形成这样一个凹陷性的一个曲线。那随着它的这个阻塞程度的一个不断加重,这个病人会出现一个呼气峰流速的一个下降。随着病情再不断的加重,这个病人不但峰流速和第一秒钟用力呼出气量下降,那它的FVC也是会明显减低的。


通气功能障碍,我们称之为限制型的通气功能障碍。限制型的通气功能障碍它的病变范围主要是集中于肺泡端,也就是这个肺泡它的扩张和收缩是受到影响的时候。限制型的通气功能障碍最明显的一个表现,就是FVC的下降。


FVC与正常对照者比是明显的减低。而它的FEV1基本与FVC是一个成比例的下降,这样就决定了它的下降支的曲线同样是光滑的,并没有图像与X轴表示气流受限,气流阻塞的改变,只是它的FVC是明显减低的。


混合型的通气功能障碍。病变部位可以肺泡有受累,那它的气道也可以由于某种原因受到牵张,或者是有一些气道的阻塞等等。峰流速是下降的,第一秒钟呼出气量是下降的,那它的FVC也是降低的。那在临床上我们最常见的引起这种混合型通气功能障碍是两大类疾病,一种是支气管扩张,第二种就是肺结核。


肺功能的检查指标,我们叫做最大的自主通气量。它的定义是:单位时间内以最快的速度和尽可能深的幅度重复最大的自主呼吸所得到的通气量,也是以大于正常MVV80%作为一个临床判断的一个值。它是反映肺通气功能的一个综合指标。也就是说,任何可以导致胸廓完整性和呼吸肌肉力量下降,任何的导致气管-支气管梗阻,或者肺组织它的弹性受到影响的疾病,任何一个呼吸中枢或者传导的这个疾病,都可以导致这种最大的自主通气量的下降。


它是评价一个通气量的一个非常泛泛的指标,很多因素导致这种自主通气量的下降之后,但是我们不能通过这个MVV的下降来判断这个病人到底是呼吸中枢、还是呼吸传导,还是呼吸肌肉、还是气道路、还是肺泡出现了问题。


接下来给大家介绍一下有关呼吸阻力和顺应性方面的一些知识。所谓的呼吸阻力它是指:呼吸流速,导致呼吸流速变化的这个呼吸压力差,二者的比值叫做呼吸阻力。那这个呼吸阻力的分类,按照物理性质来分它是分成弹性阻力,主要体现在气道和肺组织。还有一个就是惯性阻力,主要表现在大气道路和胸廓,以及弹性阻力,主要表现为肺组织和可扩展的支气管之和。如果按解剖部位,我们可以称之为在气道阻力增高,还是肺组织的阻力增高,还是一个胸廓组织的增高。


测定呼吸阻力的主要方法,我们现在一般临床上有两种方法:第一类就是一个体描仪法。它的原理是阻断这种受试者的呼吸通路,但是让受试者继续保持这种呼吸动作,通过口腔压和向内压力的变化计算出这种胸腔气流,然后通过这种呼吸的压差,这个呼吸的压差就是由通过这个体描箱的压力差的变化求得。那在这个体描仪方法测定呼吸阻力的过程中,测试者即是被测试的对象,但同时他又是一个测试员,一个发出信号的信号员。所以这个就要求这个患者一定跟这个技术员非常好的配合,那否则就比较容易产生这种测量的误差。


第二种方法,是脉冲振荡法。这个脉冲振荡法它是这个压力信号是由一个外置的振荡器发出的,所以由于它这个测定原理与刚才我们说的体描仪法是不一样的。所以这个就是要求病人只需要进行非常平静的这种自然平静呼吸就可以。那比较适用于老年或者儿童,以及体质比较弱,不能耐受常规肺功能检查的一个患者。


那这个是脉冲振荡的几个主要参数,有呼吸总阻抗,以及不同频率下的一些这个呼吸阻抗,还有一个就是共振频率。那在我们之前做的一些研究,我们发现这个共振频率它是诊断这种气流阻塞,它的敏感性和特异性还是非常好的一个指标。


顺应性是指单位压力改变所引起的一个容积的改变。肺的顺应性,那就是指经肺压的一个压力变化之后所导致的肺容积的一个变化。顺应性我们有两种:第一种是静态的顺应性。也就是说,静态的顺应性就是把气流完全阻断,那所测的肺的顺应性就叫一个静态的顺应性。它的目的因为气流阻断之后,所以他主要判断的是一个肺阻力的特性,那如果气流没有完全阻断的时候,这个时候我们测得的顺应性,叫做动态顺应性。那它的主要目的就是了解气道的这样一个功能。


那对COPD病人来说,它的病变部位可以在气道,也可以在这种肺组织。所以它的顺应性不只是动态顺应性的增加,它的静态顺应性也是增加。那对于哮喘患者来说,我们知道哮喘患者它的主要病变部位是在气道,所以对于哮喘患者来说它的静态顺应性,也就是说肺泡的这部分的顺应性是正常的,它主要表现为一个动态顺应性的一个增加。但是对各种各样的其他一些非间质纤维化、这种肺实变、肺水肿、肺组织损伤等等这样的一类疾病,它的静态顺应性,还有动态顺应性都是明显降低的。


对于一个限制型通气功能障碍,它的主要的特点是肺泡的扩张受限,那常见的疾病,就是我们临床上肺间质纤维化,是非常有代表性的这一类疾病。还有就是ARDS,还有肺水肿等等。


那对于这类限制型通气功能障碍它的主要的肺功能的特点,主要表现为这种肺活量的一个下降,那它的肺总量往往也是下降的。那这样的病人他的啊一秒量和一秒率可以是正常的,那也可以是升高的。那它的这种气道阻力,因为它没有这种气流受限,它的气道阻力是正常,它的顺应性是下降的。


那对于阻塞型通气功能障碍,我们临床上见的比较多的是支气管哮喘,还有COPD。那它的最主要的变化特点就表现为一秒量和一秒率的下降,而这种病人他的整个的肺总量往往是增高的,尤其是在晚期的COPD病人,往往是由于它的残气量增高,所以它的肺总量是增高。那它的气道阻力是明显增高的,顺应性也是增高的。


那对于混合型通气功能障碍,主要可以见到肺结核和广泛的支扩。那它的这个肺活量是下降的。至于其他的指标,一秒量、一秒率,还有肺总量都还不是很确定,每个病人的病情不一样,到底是看它以阻塞为主,还是以限制为主。那如果是以阻塞为主,它的肺总量可能是增高,那如果以限制为主要的,那它的肺总量可能是下降的。


肺的换气功能,主要就是指的一个气体弥散这样的一个过程。那气体弥散它是指气体从高浓度移至低浓度的一个过程。它的基质是气体分子的一个随机运动。通过这种随机运动,使不同浓度的分子达到平衡。那我们今天讲肺泡的一个气体交换主要是两种,氧的交换,二氧化碳的交换。


肺内的弥散分成三个步骤:第一个是肺泡内的气体交换;第二是气体通过毛细血管膜的弥散;第三是气体与血红蛋白的结合。在这三个步骤中,第二气体通过毛细血管膜的弥散是弥散过程的一个主要方面。


第一部分,气相弥散。它是指气体在肺泡内进行扩散运动。其实这样的一个扩散过程在极短的时间内就可以达到平衡。所以对正常人来说,这种气相扩散这个过程可以基本上忽略不计。但是往往在一些肺气肿,肺泡壁破坏明显,形成肺大泡的时候,这个时候它的气体扩散距离是增加的,而这个气相时间是可以延长的。


第二部分,膜相扩散。包括肺泡表面液层、肺泡上皮、基底膜和毛细血管内皮。都是参与了膜相扩散的过程,那这个膜相扩散它是影响弥散速度最重要的一个因素,也是影响弥散量的一个主要因素。


第三部分,血相扩散。氧分子通过呼吸膜进入到血浆之后,最后与血红蛋白结合,通过血红蛋白的运转,才能被输送到机体的各个重要脏器。


弥散量以单位时间内气体的转移量除以这个膜两侧压力差得到。反映弥散功能有两个指标、两个参数。第一个就是弥散总量,它是指在单位时间内单位压力差下,通过肺泡毛细血管膜进入到毛细血管内的一氧化碳的量,也是实测值与预计值大于80%,我们认为是正常的。


第二个就是弥散系数的概念。所谓的弥散系数,就是一氧化碳的弥散总量与肺泡气量的比值,那它也是大于预计值80%为正常。


那二者到底有什么不太一样的地方。举个简单的例子。如果是一个肺癌的患者,给他做了一个单侧的肺叶切除之后,对于这样的一个患者,因为他的整个的参与气体交换的肺泡膜是明显的下降,因为他只有单侧肺,所以他的一氧化碳总量肯定会下降,但是它的弥散系数,因为那单位的肺泡通气量校正之后,它的弥散系数是正常的。这个就是二者是不同的地方。那对于其他的一些,一些均质性的一些疾病,例如说肺间质纤维化,它的间质纤维化的改变可能是左肺右肺都有。然后每个肺从上到下都有,那这样的病人,他的弥散总量和弥散系数就是呈比例的下降。


到底哪些因素可以影响肺的弥散功能?那如果这个呼吸膜的厚度增加。例如比较常见的这种ARDS肺水肿的时候,它的弥散总量是下降的,那这个弥散系数也是下降的。那如果呼吸面积下降,例如我们刚才说的这种单侧肺叶切除之后,它的弥散总量是下降的,但是它的弥散系数是正常的。


那如果这个病人是个极度贫血的一个状态,它的血色素、血红蛋白量是明显减低的。那这样的情况也是弥散总量和弥散系数是成比例的下降。那如果这个病人是个通气血流比例失常的病人,例如是一个肺动脉栓塞,这个肺泡组织没有血运之后,它的弥散总量和弥散系数也都是成比例的下降的。那如果是肺毛细血管血容量下降的时候,它的弥散总量和弥散系数也同样成比例下降。

« 上一篇 下一篇 »

发表评论:

◎欢迎参与讨论,请在这里发表您的看法、交流您的观点。