1、PaCO2的正常参考值是（d ）mmHg
A、15～20
B、25～30
C、5～10
D、35～45
2、以下哪种疾病可以导致弥散面积减少 c
A、间质性肺病肺纤维化
B、心源性肺水肿
C、严重肺气肿
D、ARDS
3、分流的严重程度可以用分流率来表示，在吸纯氧的情况下，动脉PaCO2可达到673mmHg，每下降100mmHg意味着分流率增加（ a）
A、5%
B、2%
C、20%
D、15%
4、以下哪项不属于弥散功能障碍患者的特点（c ）
A、PaO2降低
B、PaCO2正常或降低
C、V/Q 比例为0
D、DA-aO2增加
5、血气分析的主要项目不包括（a ）
A、FiO2
B、PaO2
C、pH
D、PaCO2
6、PaO2临床常用的计算公式是PaO2=100 -（0.33×年龄）±（ b）mmHg
A、2
B、5
C、10
D、20
一、血气分析的作用
血气分析在临床应用十分广泛，具有两个非常重要的作用：判断低氧血症程度，并分析可能机制；判断酸碱失衡类型。
二、血气分析的项目
血气分析的主要项目包括 pH 、 PaCO 2 、 PaO 2 、 HCO 3 ¯ 。
三、血气测定
血气测定有以下 3 种重要方法：酸碱度一般通过 pH 电极进行测定， PaCO 2 通过 CO 2 电极测定， PaO 2 是通过 O 2 电极测定。
（一） PaO 2
随着年龄的增加， PaO 2 逐渐下降。临床常用的计算公式是 PaO 2 =100 - （ 0.33 ×年龄）± 5mmHg 。 一般而言，正常年轻人 PaO 2 > 90mmHg ， 60 岁老年 PaO 2 > 80mmHg ，但不能低于 70 mmHg 。 如果小于年龄段的参考值，称为低氧血症。肺脏有通气和换气两个功能，通气是气体进出肺脏，换气是气体通过肺泡进行气体交换。 PaO 2 受通气和换气两个因素共同影响。
PPT6 显示的 示意图，正常情况下大气中约 21% 是 O 2 ，大气中的 PaO 2 约为 150 mmHg 。当大气中的 O 2 进到肺泡后， PaO 2 出现下降，变成 100 mmHg ，这是因为肺泡里含有 CO 2 。肺泡的 PaO 2 是 100 mmHg ，而肺动脉中的 PaO 2 是 96 mmHg ， 肺泡和肺动脉之间的 PaO 2 之差为肺泡 - 动脉氧分压差（≧ 4 mmHg ）。正常情况下，肺泡 - 动脉氧分压差 >20 mmHg ，但 不可 <30 mmHg 。
PPT6 右图显示的是肺泡通气量与肺泡 PaO 2 的关系图，可以看到肺泡通气量是 3L 时，肺泡 PaO 2 约为 75 mmHg 。如果按肺泡动脉氧分压差是 15 mmHg 来计 算，可以推测血中 PaO 2 应是 60 mmHg （呼吸衰竭的诊断标准），所以当肺泡通气量为 3L 时，即为呼吸衰竭 。 随着肺泡通气量的增加，肺泡中的 PaO 2 增加；肺泡通气量下降，肺泡中的 PaO 2 会下降，进而导致血中的 PaO 2 下降。
肺泡 - 动脉血氧分压差（ D A -aO 2 ） = PAO 2 - PaO 2 。 P A O 2 = FiO 2 (PB-47)- PACO 2 /0.8 。正常青年人 P A -aO 2 的正常值为 15 ～ 20mmHg ，随年龄增加而增加，但不可 >30mmHg 。如果比值显著增大，则意味着患者存在肺脏的换气功能障碍。
PPT8 显示的是 血红蛋白氧解离曲线。可以看到最初上升得很快，当氧饱和度到达 90% 以上时，处于平台期。当人体处于曲线下部时，即组织处于相对低氧的环境，血红蛋白更容易把氧释放出来供组织所利用。当 PaO 2 为 60 mmHg 时，饱和度是 90% ，可以满足机体的基本需要。如果一旦出现呼吸衰竭，需要纠正低氧，我们一般把氧饱和度纠正在 90% 以上，即 PaO 2 >60 mmHg 。即使 再增加氧饱和度，也不能显著增加机体中血红蛋白的吸氧量。
（二） PaCO 2
CO 2 水溶性好，基本不受弥散功能的影响。从 PPT9 左图看到在混合静脉血中 PaO 2 是 40 mmHg ， PaCO 2 是 46 mmHg ， CO 2 从血弥散到肺泡气很快达到平衡， CO 2 的弥散量是 O 2 的 20 倍，因此我们一般认为 CO 2 不受肺脏换气功能的影响。
PPT9 右图是肺泡 PaCO 2 与肺泡通气量的关系图。当肺泡通气量是 3L 时，动脉血中的 PaCO 2 是 50 mmHg （ 呼吸衰竭水平）。随着肺泡通气量的增加， PaCO 2 逐渐下降；肺泡通气量减少， PaCO 2 增加，呈反比关系。 PaCO 2 的正常参考值是 35 ～ 45mmHg 。
四、低氧血症（呼吸衰竭）的原因
O 2 受肺脏通气和换气两个因素影响， CO 2 受通气影响。我们可以将低氧血症的机制分成四大类：
（一）肺泡通气量下降
当肺泡通气量下降时， PaO 2 随之下降，同时 PaCO 2 升高，如 PPT12 所示。肺泡低通气导致的低氧血症有一个很重要的特征，即低氧血症合并 PaCO 2 升高。
从 PPT12 的图片可以看到，大气总的氧含量达到 30% 时，肺泡中的 PaO 2 到达 100mmHg ，如果患者的肺泡 - 动脉氧分压差是 15 ～ 20 mmHg ，则 意味着动脉 PaO 2 是 80 ～ 85 mmHg ，低氧血症可以得到明显纠正。
（二） V/Q 比例失衡
肺脏有通气和灌注两个功能，两者之间应保持合适的比例。当比例失衡时，可造成低氧血症。
正常 V/Q 比例是 0.8 ，当通气减少时，肺泡 Pa O 2 下降，进入血中的 O 2 下降，导致血中 Pa O 2 下降。肺不张、肺栓塞的患者， V/Q 比例为 0 。
V/Q 比例失衡有不同的表现，有的是死腔通气增加，有的是分流增加，但无论是哪种情况，通过增加肺泡 Pa O 2 都可以使血 Pa O 2 得到提升，有较好的氧疗效果。
（三）弥散功能障碍
O 2 从肺泡进入血中经过气血屏障，如果气血屏障发生变化，意味着患者出现弥散功能障碍，可出现低氧血症。
当气血屏障解剖结构发生变化（如间质性肺病肺纤维化、心源性肺水肿、 ARDS ），弥散膜的厚度增加，弥散功能降低。或者因严重肺气肿，肺泡壁弹力纤维断裂，弥散面积减少，也可以导致弥散功能降低。
这种类型患者的特点是 Pa O 2 降低， PaC O 2 正常或降低， D A -a O 2 增加。假设患者肺泡氧分压是 100 mmHg ，动脉血是 60 mmHg ，则 肺泡 - 动脉氧分压差是 40 mmHg ， 如果能把肺泡氧分压提高到 120 mmHg ，当 肺泡动脉氧分压差不变，那么动脉血氧分压可以变成 80 mmHg 。 通过简单计算，可以看到进行氧疗时，效果不错。
（四）右向左分流
分流是肺动脉中未经氧合的静脉血直接进入肺静脉，即流经肺泡区域没有发生氧合，通气是 0 。分流分为解剖分流和生理分流，解剖分流如肺动静脉瘘，生理分流没有解剖结构改变，但患者出现通气的下降。
分流的严重程度可以用分流率来表示，在吸纯氧的情况下，动脉 PaC O 2 可达到 673mmHg ，每下降 100 mmHg 意味着分流率增加 5% 。如果出现 10% 的分流，属于轻度分流。如果分流量在 30% 以上，属于严重分流。
分流是换气功能障碍的一种表现，患者往往存在深大或浅快的呼吸，使肺泡通气量明显增加， PaC O 2 严重下降。这种类型的患者，通过氧疗不能使 Pa O 2 得到有效提升。
五、低氧血症机制的判断
（一）初步判断
当血气分析显示低氧血症时，第一步要看 PaC O 2 情况。如果低氧血症的同时 PaC O 2 降低，为换气功能障碍所导致。功能障碍包含 3 种可能性： V/Q 比例失衡、弥散功能障碍、分流。相反，如果低氧血症同时合并 PaC O 2 升高，可以非常确定患者存在通气功能障碍，即肺泡通气量下降。
当患者 PaC O 2 升高，已经判定存在通气功能障碍，这时肺泡 - 动脉氧分压差如果增加，那么该患者同时存在着换气功能障碍。
（二）进一步分析
如果判定为换气功能障碍，则需进一步判断为 V/Q 比例失衡、弥散功能障碍，还是存在严重的分流。我们可以通过吸氧观察氧分压或氧饱和度有无增加，如果在较低氧浓度治疗下，氧饱和度得到明显增加，那么患者不存在分流，再需要结合临床，判断是弥散功能障碍还是 V/Q 比例失衡。如果病增加吸氧浓度， Pa O 2 不能改善，那么考虑存在分流。
如果属于 V/Q 比例失衡或弥散功能障碍所致的低氧血症，通过吸氧 Pa O 2 得到增加，便可达到氧疗目的。但对于分流，必须尽快考虑病因治疗，例如患者将要发生 ARDS ，应尽快在治疗原发病的同时进行机械通气；吸入异物导致的肺不张，要尽快把异物取出，使通气得到恢复，才能纠正低氧血症。
六、问题
（一）问题 1
呼吸衰竭是指因肺脏通气或换气功能障碍所造成的低氧或（和）高二氧化碳分压所引起的综合征。
呼吸衰竭分为 I 型（因换气功能障碍，表现为低氧血症， PaC O 2 正常或降低）和 II 型（因通气功能障碍，表现为低氧血症合并高碳酸血症）呼衰。
临床上有时会看到 Pa O 2 不小于 60 mmHg ， 但 PaC O 2 已超出 50 mmHg ，通过病理生理机制推测，在自然情况下不应该出现这种情况。这时一定要去看看患者是不是已经给予吸氧或环境中的氧浓度较高，第二，要考虑血气分析仪器是否出现故障。
（二）问题 2
当患者吸氧后，血气分析发现 Pa O 2 并不低，这时要判断患者有无低氧血症或呼吸衰竭。可以利用氧合指数（ PaO 2 /FiO 2 ）进行鉴别，如果氧合指数在 300 以下，那么该患者存在呼吸衰竭。此外，氧合指数对 ARDS 的诊断也具有重要价值。
